0 Comments
Ο σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως είναι μια μορφή διαβήτη, που εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συνήθως παρέρχεται μετά. Ο ορισμός, που επικρατούσε για τον διαβήτη της κυήσεως (GDM) ήταν κάθε βαθμού δυσανεξία στη γλυκόζη με έναρξη ή πρώτη αναγνώριση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ανεξάρτητα από το αν η κατάσταση είχε προηγηθεί της εγκυμοσύνης ή να συνέχιζε και μετά την από αυτή.
Ωστόσο, λόγω της «επιδημίας» της παχυσαρκίας και του διαβήτη σήμερα, οι περισσότερες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία μπορεί να έχουν διαβήτη τύπου 2, προδιαβήτη ή αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη, αλλά πολλές δεν έχουν διαγνωστεί ακόμα.
Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες του ADA (American Diabetes Association) για το 2017, οι γυναίκες που διαγνώστηκαν με διαβήτη στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να ταξινομηθούν σαν ασθενείς με προϋπάρχον διαβήτη (τύπου 2 ή πολύ σπάνια, διαβήτη τύπου 1). Ο σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως είναι ο διαβήτης που θα διαγνωστεί για πρώτη φορά στο δεύτερο ή στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και δεν είναι εμφανής προϋπάρχον διαβήτης, είτε τύπου 1 ή τύπου 2 (σάκχαρο νηστείας άνω των 126mg/ dl).
Ο διαβήτης κυήσεως “χτυπά” συνήθως μεταξύ της 24ης και της 28ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης, επηρεάζοντας συνολικά το 4% όλων των γυναικών που κυοφορούν. Τα ποσοστά διαβήτη κυήσεως αυξάνονται παγκοσμίως, ιδιαίτερα στις αφρικανικές, ισπανικές, ασιατικές και ινδικές κοινότητες.
Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κυήσεως έχουν οι γυναίκες που έχουν αυξημένο βάρος πριν από την εγκυμοσύνη, διαταραχή στην καμπύλη γλυκόζης, πολυκυστικές ωοθήκες, ατομικό ιστορικό επιπλοκών- σακχαρώδους διαβήτη κυήσεως σε προηγούμενη κύηση, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, είναι άνω των 30 ετών ή έχουν οικογενειακό ιστορικό διαβήτη (συγγενής 1ου βαθμού). Ωστόσο, οποιαδήποτε γυναίκα μπορεί να αναπτύξει διαβήτη κυήσεως σε οποιαδήποτε ηλικία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Γιατί;
Κατά τη διάρκεια της κυήσεως, ο πλακούντας παράγει ορμόνες (πχ. κορτιζόλη, προγεστερόνη, οιστραδιόλη, προλακτίνη, εμβρυϊκό πλακουντιακό γαλακτογόνο) που παρουσιάζουν μέγιστη έκκριση κατά την 24η-28η εβδομάδα της κυήσης (εξαιρείται η προγεστερόνη την 32η εβδομάδα). Οι ορμόνες αυτές εμποδίζουν τη δράση της ινσουλίνης στο σώμα της εγκύου και επομένως έχουμε αυξημένη «αντίσταση στην ινσουλίνη». Αν το πάγκρεας της εγκύου δεν καταφέρνει να παράγει περισσότερη ινσουλίνη για να υπερπηδήσει την αυξημένη αυτή αντίσταση και να διατηρήσει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα της εγκύου σε φυσιολογικές τιμές, τότε έχουμε την εμφάνιση του σακχαρώδους διαβήτη κυήσεως. Μετά τον τοκετό, όπου ο πλακούντας δεν υπάρχει πλέον και τα επίπεδα των ορμονών αυτών πέφτουν, συνήθως τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα της νέας μαμάς επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα.
Πρόληψη:
Ο σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως μπορεί να προληφθεί. Σύμφωνα με μελέτη, οι γυναίκες οι οποίες προ της εγκυμοσύνης είχαν 3 λιγότερους παράγοντες κινδύνου (αποφυγή καπνίσματος, ~150λεπτά/εβδομάδα μέτριας προς έντονης σωματικής δραστηριότητας, υγιεινή διατροφή) είχαν 41% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη κυήσεως. Οι γυναίκες με 4 λιγότερους παράγοντες κίνδυνου (+ΔΜΣ<25 προ εγκυμοσύνης) είχαν 52% χαμηλότερο κίνδυνο για διαβήτη κυήσεως.
Αντιθέτως, οι γυναίκες με ΔΜΣ >33 (προ εγκυμοσύνης) παρουσίασαν 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν διαβήτη κυήσεως σε σύγκριση με τις γυναίκες φυσιολογικού ΔΜΣ προ εγκυμοσύνης.
Τέλος, όταν ο ΔΜΣ ήταν άνω ≥30 kg/m2 και δεν υπήρχε καθόλου αύξηση βάρους τα 2 πρώτα τρίμηνα υπήρχε μείωση στην πιθανότητα εμφάνισης διαβήτη κυήσεως.
Η διάγνωση
Η διάγνωση του διαβήτη κυήσεως γίνεται με εργαστηριακή εξέταση αίματος. Επισημαίνεται ότι πρωινή γλυκόζη νηστείας > 126mg/dl* τους 3 πρώτους μήνες της κυήσεως σημαίνει προυπάρχοντα διαβήτη, (πάντα επιβεβαιωμένη με διπλή επανάληψη). Το ίδιο ισχύει και για οποιαδήποτε ηλικία κυήσεως.
Αν η γλυκόζη αίματος κατά την πρώτη επίσκεψη της εγκύου στον γυναικολόγο της είναι κάτω των <92mg/dl, προγραμματίζεται η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης μεταξύ 24ης–28ης εβδομάδας κυήσεως.
Στα περισσότερα μέρη του κόσμου τα διαγνωστικά κριτήρια αξιολογούνται με βάση, είτε την 100 γραμμαρίων 3-ωρη δοκιμή (0’, 60′, 120’, 180’) (Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων-Γυναικολόγων, ACOG), είτε την 75 γραμμαρίων 2-ωρη δοκιμή (0’, 60’, 120’) (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA), EASD (Ευρώπη)).
Πιο συγκεκριμένα :
- Στην 100γρ. χορηγούνται 100 γρ. γλυκόζης σε λίγο νερό και το σάκχαρο μετράται 4 φορές μέσα σε 3 ώρες (0’, 60′, 120’, 180’). Για την διάγνωση χρειάζονται 2 τουλάχιστον αυξημένες τιμές.
Γλυκόζη νηστείας (0’) > 95mg/dl
Γλυκόζη 60΄ > 180mg/dl
Γλυκόζη 120΄ > 155mg/dl
Γλυκόζη 180΄ > 140mg/dl
- Για την δοκιμή 75γρ. χορηγούνται 75γρ. γλυκόζης σε λίγο νερό και το σάκχαρο μετράται 3 φορές (0′, 60′, 120′). Όταν έστω και μια τιμή είναι μεγαλύτερη ή ίση από τα αναφερόμενα όρια γίνεται η διάγνωση.
Γλυκόζη νηστείας (0′) > 92mg/dl
Γλυκόζη 60΄ > 180mg/dl
Γλυκόζη 120΄ > 153mg/dl
Καμπύλη γλυκόζης μετά από χορήγηση υδατανθρακούχου γεύματος δεν είναι αξιόπιστη και δεν πρέπει να διεξάγεται λόγω του διαφορετικού γλυκαιμικού δείκτη του γεύματος από την καθαρή γλυκόζη.
Οι γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη κυήσεως έχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων επιπλοκών, αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα, ενώ επίσης αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης υπέρτασης, προεκλαμψίας, πρόωρου τοκετού και επιβάλλεται η καισαρική τομή.
Όσον αφορά το έμβρυο, αυξάνεται ο κίνδυνος μακροσωμίας (δηλαδή βάρος γέννησης>4kg ή βάρος >90η θέση για την εβδομάδα κυήσεως), γεγονός που μπορεί να προκαλέσει δυσκολίες κατά τον τοκετό. Παράλληλα, το έμβρυο διατρέχει τον κίνδυνο για υπογλυκαιμία μετά τον τοκετό, υπομαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία και ίκτερο, καθώς και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας. Η μακροσωμία και ο σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την παχυσαρκία, καθώς και αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα, ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 στο μέλλον.
Ο διαβήτης της κυήσεως δεν ενοχοποιείται για αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών, σε αντίθεση με προϋπάρχων διαβήτη. Ο κίνδυνος επιπλοκών μειώνεται με την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου.
Ψυχολογία:
Η διάγνωση συχνά αποτελεί έκπληξη, καθώς οι περισσότερες γυναίκες δεν έχουν συμπτώματα. Δεν είναι ασυνήθιστο οι γυναίκες να αισθάνονται φοβισμένες, θυμωμένες ή ακόμα και ένοχες για τη διάγνωσή τους. Ωστόσο, είναι σημαντικό η διάγνωση και η παρέμβαση να γίνονται όσο το δυνατό πιο σύντομα. Ο γυναικολόγος θα πρέπει να παραπέμψει σε διαιτολόγο, ενώ μπορεί επίσης να χρειαστεί παραπομπή και σε ενδοκρινολόγο.
Σακχαρώδης διαβήτης κυήσεως: Μια διαχειρίσιμη κατάσταση:
Παρόλα αυτά, αν είστε μία από το 4-8% των γυναικών, που τελικά θα διαγνωστεί με διαβήτη κυήσεως, μπορεί να είναι παρήγορο να γνωρίζετε ότι η κατάσταση μπορεί να αντιμετωπιστεί συχνά ακόμα και χωρίς φάρμακα, με αλλαγή του τρόπου ζωής. Η συνεργασία του γυναικολόγου σας με ένα πτυχιούχο διαιτολόγο –διατροφολόγο, θα σας βοηθήσει να έχετε ένα πρόγραμμα διατροφής και φυσικής δραστηριότητας, για να αναλάβετε τον έλεγχο του διαβήτη κυήσεως και να μειώσετε τον κίνδυνο επιπλοκών. Το μόνο φάρμακο που έχει έγκριση για την αντιμετώπιση του διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η ινσουλίνη και αυτή δίδεται όταν όλα τα άλλα μέτρα έχουν αποτύχει.
Η βάση της θεραπείας είναι η αλλαγή στον τρόπο ζωής της μέλλουσας μαμάς. Απαιτείται ένα πλάνο διατροφής προσαρμοσμένο για τις αυξημένες θρεπτικές απαιτήσεις στην εγκυμοσύνη, το οποίο θα παρέχει επαρκή θρέψη για το μωρό σας και θα ελέγχει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σας. Το πλάνο θα πρέπει να εκπαιδεύσει την μέλλουσα μαμά στην τροποποίηση της πρόσληψης υδατανθράκων, με ιδιαίτερη προσοχή στα μεγέθη των μερίδων και την απόσταση των γευμάτων και των σνακ.
Όλες οι γυναίκες, ανεξάρτητα με την ύπαρξη διαβήτη, θα πρέπει να εξασφαλίσουν επαρκή επίπεδα φολικού οξέος και βιταμίνης D3, αν είναι δυνατόν 2-3 μήνες πριν την σύλληψη. Το ασβέστιο, ο σίδηρος και το μαγνήσιο καλό είναι να ελέγχονται και να συμπληρώνονται μετά τον 3ο μήνα της κυήσεως.
Η μητρική παχυσαρκία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμβρυϊκών ανωμαλιών, ωστόσο, η μείωση στην πρόσληψη θερμίδων δεν πρέπει να υπερβαίνει το 30% των ημερήσιων αναγκών.
Θα σας ζητηθεί να ελέγχετε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σας τέσσερις φορές την ημέρα: πριν το πρωινό και μία ώρα μετά την έναρξη κάθε γεύματος. Η μέτρηση απαιτεί μόνο μια σταγόνα αίματος, που ελέγχεται με τη χρήση ενός φορητού μετρητή γλυκόζης αίματος. Ο γιατρός σας θα σας εκπαιδεύσει πώς να το κάνετε αυτό και πώς επίσης να παρακολουθείτε τα ούρα σας για κετόνες, ουσίες που παράγει το σώμα σας όταν δεν έχει πρόσβαση σε αρκετή ινσουλίνη.
Επιπλέον, μια σωματική άσκηση χαμηλής έντασης, όπως το περπάτημα, αν είναι δυνατόν με την έγκριση του ιατρού σας, θα σας βοηθήσει να μειώσετε τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα σας και να αποφύγετε την υπερβολική αύξηση βάρους.
Η θεραπεία με ινσουλίνη καλό είναι να ξεκινά, αν περισσότερο από 1 εβδομάδα είσαστε εκτός των στόχων:
- Πρωινό σάκχαρο νηστείας ≤ 95mg/dl,
- 1 ώρα μετά το γεύμα ≤ 140mg/dl
Μετά την γέννα;
Μετά την γέννα, είναι σημαντικό να είσαστε προσεκτικές με την διατροφή σας και να παραμείνετε δραστήριες. Όλες οι γυναίκες με ΣΔ κυήσεως πρέπει να κάνουν καμπύλη ζαχάρου με λήψη 75γρ γλυκόζης στις 6-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, κάθε χρόνο γλυκόζη νηστείας και τουλάχιστον ανά 3ετία επανάληψη της καμπύλης ζαχάρου. Οι γυναίκες, που είχαν διαβήτη κυήσεως, έχουν 50% κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 μέσα σε 7 έως 10 χρόνια μετά τη γέννηση του παιδιού. Μετά την γέννα, οι γυναίκες που είχαν διαβήτη κυήσεως και είναι υπέρβαρες αν επιδιώξουν να χάσουν το 7% του βάρους, που είχαν πριν την εγκυμοσύνη τους, θα μειώσουν τον κίνδυνο να πάθουν διαβήτη τύπου 2 κατά 60%.
Η εγκυμοσύνη είναι ή τουλάχιστον θα έπρεπε να είναι μια από τις καλύτερες περιόδους στην ζωή της γυναίκας. Η διατροφή στο πλαίσιο ενός ισορροπημένου τρόπου ζωής μπορεί να βοηθήσει σημαντικά προς αυτή την κατεύθυνση.
Βιβλιογραφία:
- STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES—2017
- Zhang C, Tobias D.K, Chavarro JE, Bao W, Wang D, Ley SH, Hu FB. Adherence to healthy lifestyle and risk of gestational diabetes mellitus: prospective cohort study. BMJ. 2014;349
- Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL):ARandomizedControlled Trial. Diabetes Care 2016;39:24–30 Diabetes Care 2016;39:e125 | DOI: 10.2337/dc16-0665
