Τα επίπεδα φωσφόρου στον ορό παραμένουν σχετικά σταθερά μέσω της επίδρασης πολλαπλών παραγόντων – όπως παραθυρεοειδούς ορμόνης, αυξητικού παράγοντα ινοβλαστών 23 και βιταμίνης D – στους νεφρούς, τα οστά και το πεπτικό σύστημα.

Ενώ ο φυσιολογικός φωσφόρος του ορού κυμαίνεται μεταξύ 3 mg / dL και 4,5 mg / dL, μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι ακόμη και άτομα με φυσιολογική λειτουργία των νεφρών έχουν μερικές φορές επίπεδα που κυμαίνονται μεταξύ 1,6 mg / dL και 6,2 mg / dL.

Ενώ αυτό μπορεί εν μέρει να οφείλεται στη δίαιτα και τους παράγοντες που αναφέρθηκαν παραπάνω, καθώς και άλλων παραγόντων που δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί, η πλήρης κατανόηση αυτών των άτυπων ορίων φωσφόρου στον ορό παραμένει αβέβαιη.

Οι κίνδυνοι για οστικές νόσους είναι υψηλοί σε άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω και αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων που έχουν επίσης χρόνια νεφρική νόσο.

Η κατανάλωση δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε ασβέστιο και υψηλής περιεκτικότητας σε φώσφορο, ιδιαίτερα τροφίμων με πρόσθετα ανόργανου φωσφόρου, επιδεινώνει περαιτέρω τον κύκλο των οστών.

Η υπάρχουσα ασθένεια των οστών αυξάνει τον κίνδυνο για υψηλό φωσφόρο στον ορό και ο υψηλότερος φώσφορος στον ορό έχει συσχετιστεί με αυξημένα ανεπιθύμητα συμβάντα  που σχετίζεται με το καρδιαγγειακό σύστημα τόσο σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο όσο και σε άτομα χωρίς ενδείξεις ασθένειας καθώς και θάνατο.

Μόλις η λειτουργία των νεφρών  υποβαθμιστεί σε τελικού σταδίου (Στάδιο 5 ΧΝΝ), η διατήρηση του φυσιολογικού φωσφόρου στον ορό απαιτεί διατροφικούς περιορισμούς, φάρμακα που δεσμεύονται με τα φωσφορικά άλατα και αιμοκάθαρση.

Ακόμα κι έτσι, ο φυσιολογικός φώσφορος στον ορό παραμένει ασαφής σε πολλούς ασθενείς με νεφροπάθεια σταδίου 5 και οι ερευνητές δοκιμάζουν νέους στόχους που μπορεί να εμποδίσουν την εντερική μεταφορά φωσφόρου για να επιτευχθεί καλύτερος έλεγχος φωσφόρου.

Η προστασία και η παρακολούθηση της υγείας των οστών θα πρέπει επίσης να βοηθά στον έλεγχο του φωσφόρου του ορού καθώς προχωράει η νεφρική νόσος.

Ο φώσφορος είναι κρίσιμος για πολλαπλές βιολογικές και βιοχημικές αντιδράσεις που είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της ζωής. 

Η σοβαρή ανεπάρκεια φωσφόρου έχει ως αποτέλεσμα πολλαπλές συστηματικές διαταραχές, όπως θα περίμενε κανείς. Ωστόσο, αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει μια συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου του iP και της ανάπτυξης καρδιαγγειακών και εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων, με υψηλότερα επίπεδα iP-ορού εντός της διευρυμένης «φυσιολογικής» κλίμακας – προβλέποντας μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών.  Σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD), ένα επίπεδο ορού ΙΡ μεγαλύτερο από 5,5 mg / dL συσχετίζεται με περαιτέρω αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακής θνησιμότητας . Αυτές οι παρατηρήσεις έχουν ωθήσει τους κλινικούς γιατρούς να επικεντρωθούν στη μείωση του ορού iP ως πρωταρχική στρατηγική για τη διαχείριση των ασθενών με αιμοκάθαρση.

Η συμβολή του φωσφόρου στην οστική πυκνότητα

Όπως και με το γενικό πληθυσμό, τα άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (CKD) έχουν βασικούς κινδύνους για  οστική ασθένεια που ο κίνδυνος αυξάνεται όλο και περισσότερο με την απώλεια νεφρικής λειτουργίας.

Σε γενικές γραμμές, δεδομένου ότι τα οστά συμβάλλουν στην ομοιόσταση του φωσφόρου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο επιπολασμός της οστικής νόσου στους ενήλικες των ΗΠΑ όταν εξετάζονται ασθενείς με CKD. Περισσότεροι από 10 εκατομμύρια ενήλικες των ΗΠΑ ηλικίας άνω των 50 ετών έχουν οστεοπόρωση.  Επιπλέον, εκτιμάται ότι πάνω από 33,6 εκατομμύρια ενήλικες άνω των 50 ετών έχουν μειωμένη την οστική μάζα.  Πρόσφατες αναφορές δείχνουν ότι περίπου το 14% των ενηλίκων των ΗΠΑ έχουν CKD και το 33% των ενηλίκων των ΗΠΑ ηλικίας 60 ετών και άνω έχουν CKD, περίπου δηλαδή 15 εκατομμύρια άτομα. Ως εκ τούτου, η πλειονότητα αυτών των ασθενών θα έχει οστεοπενία ή οστεοπόρωση εκτός από τη διαταραχή οστικού μεταβολισμού του CKD.

Η υγεία των οστών εξαρτάται από την πρόσληψη βιταμινών και μετάλλων από τη διατροφή.

Τρεις είναι οι κύριες θρεπτικές ουσίες των οστών, το ασβέστιο, ο φώσφορος και η βιταμίνη D.

Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης , μόνο το ένα τέταρτο έως το ένα τρίτο του διαιτητικού ασβεστίου απορροφάται και σχεδόν εξ ολοκλήρου αποθηκεύεται σε οστά και δόντια. Αντίθετα, περίπου το 70% του διατροφικού φωσφόρου απορροφάται και η ποσότητα απορρόφησης εξαρτάται από τον τύπο του φωσφόρου: το 30-70% του φωσφόρου που απαντάται φυσιολογικά στα τρόφιμα είναι απορροφήσιμο, ενώ το 100% του φωσφόρου από τα ανόργανα φωσφορικά πρόσθετα που χρησιμοποιείται για τη συντήρηση ή την ενίσχυση των επεξεργασμένων τροφίμων  είναι απορροφήσιμο.

Επιπλέον, μέχρι 23% των τροφίμων που καταναλώνονται στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν προσθέσει ανόργανα φωσφορικά άλατα.

Υπολογίζεται ότι οι ενήλικες των ΗΠΑ καταναλώνουν το 180% της συνιστώμενης ποσότητας διαιτητικού φωσφόρου χωρίς να υπολογίζουν τα πρόσθετα φωσφορικών. Αντίθετα, στην Αμερική λιγότερο από το 10% των  γυναικών ηλικίας 13 ετών και άνω πληρεί τις συνιστώμενες ποσότητες διαιτητικού ασβεστίου από τα τρόφιμα και ακόμη και με συμπληρώματα διατροφής και λιγότεροι από τους μισούς άντρες ηλικίας 50 ετών και άνω λαμβάνουν επαρκή ποσότητα ασβεστίου.

Επιπλέον, η πρόσληψη βιταμίνης D μέσω των τροφίμων είναι ανεπαρκής στην πλειοψηφία των ενηλίκων, ακόμη και όταν χρησιμοποιείται με τη χρήση συμπληρωμάτων διατροφής. 

Αυτό είναι σημαντικό για την υγεία των οστών καθώς και για την καρδιαγγειακή και νεφρική υγεία, καθώς αυξάνονται οι βιοδείκτες οστικής μεταβολής (π.χ. παραθυρεοειδής ορμόνη στον ορό, απέκκριση ούρων από Ν) και οι βιοδείκτες σχηματισμού οστού (π.χ. αλκαλική φωσφατάση) μειώνονται όταν η πρόσληψη φωσφόρου από την τροφή είναι αναλογικά υψηλότερη από την πρόσληψη ασβεστίου μέσω διατροφής.

Καθώς η νεφρική νόσος εξελίσσεται και υπάρχει λιγότερη ικανότητα εξισορρόπησης του φωσφόρου μέσω της απέκκρισης ούρων, ο αυξημένος φώσφορος που κυκλοφορεί επιδεινώνει περαιτέρω την οστική κυκλοφορία. Σύμφωνα με το Στάδιο 4 CKD, γίνεται φανερό ότι ο κυκλοφορούντος φώσφορος αυξάνεται και από το CKD Στάδιο 5, ο έλεγχος του ορού ΙΡ απαιτεί τη χρήση φαρμακευτικών ουσιών που συνδέονται με φωσφορικά πέραν της χρόνιας αιμοκάθαρσης.

Έλεγχος Φωσφόρου Ορού στο ESRD

Οι ιατροί χρησιμοποιούν μια προσέγγιση τριών κατευθύνσεων για τον έλεγχο του iP ορού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση:

(1) αφαίρεση υπερδιήθησης και διάχυτου φωσφόρου με αιμοκάθαρση

(2) περιορισμό της πρόσληψης φωσφορικών από την τροφή και

(3) χρήση από του στόματος χορηγούμενων φωσφορικών συνδετικών υλικών για τον περιορισμό της απορρόφησης από τα εντερικά περιεχόμενα του προσλαμβανόμενου φωσφορικού.

Παρά τις προσπάθειες αυτές, τα επίπεδα ΙΡ στον ορό στο ένα τρίτο έως το μισό όλων των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ξεπερνούσαν τα 5,5 mg / dL.

Παρόλο που αυτό συχνά αποδίδεται στην έλλειψη συμμόρφωσης  των ασθενών, υπάρχουν διάφοροι νόμιμοι παράγοντες που συμβάλλουν στην επίμονη υπερφωσφαταιμία σε ασθενείς με αιμοκάθαρση, συμπεριλαμβανομένων των εξής:
  1. Η απομάκρυνση του φωσφορικού άλατος κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας αιμοκάθαρσης ανέρχεται μόνο σε 800 mg έως 1.000 mg. Έτσι, η αιμοκάθαρση 3 φορές την εβδομάδα είναι ανεπαρκής για την απομάκρυνση της συνιστώμενης ημερήσιας πρόσληψης φωσφόρου.
  2. Είναι εξαιρετικά δύσκολο να περιοριστεί η λήψη φωσφορου μέσω των τροφών καθώς η διατροφή  θα πρέπει να ανταποκρίνεται στη συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη πρωτεϊνών για ασθενείς που κάνουν χρόνια εξωνεφρική κάθαρση 1,1 έως 1,3 gr / kg σωματικού βάρους. Τροφές όπως γαλακτοκομικά, κρέας, ψάρια, πουλερικά, όσπρια και δημητριακά εμπεριέχουν την απαραίτητη πρωτεΐνη καθώς και το οργανικό φωσφόρο.
  3. Πολλά προϊόντα διατροφής στο λιανικό εμπόριο διαθέτουν εξαιρετικά βιοδιαθέσιμο ανόργανο φωσφόρο που προστίθεται ως συντηρητικό για τη διατήρηση της υφής και την ενίσχυση της γεύσης. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, αυτά συμβάλλουν στην επιβάρυνση του ασθενούς.
  4. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση πρέπει να λαμβάνουν  φάρμακα συνδετικά φωσφορου . Τα συνδετικά φωσφορικά είναι γενικά μεγάλα χάπια που είναι δύσκολο να καταπιούν οι ασθενείς ή εάν τα παίρνουν κατά τη διάρκεια ενός γεύματος μπορεί να τροποποιήσει την αίσθηση της γεύσης, καθιστώντας δύσκολη τη χρήση τους. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα συχνά προκαλούν γαστρεντερική αναστάτωση και είναι μεταβλητά στην ικανότητα δέσμευσης φωσφορικών τους.
  5. Τέλος, επισημάνθηκαν δύο άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν, και οι δύο σχετίζονται με τα μέτρα που χρησιμοποιούνται στη διαχείριση αυτών των ασθενών. Η μία είναι η χορήγηση υψηλών δόσεων καλσιτριόλης ή των αναλόγων της, τα οποία είναι γνωστό ότι ενισχύουν την απορρόφηση ενεργών φωσφορικών από το λεπτό έντερο. Ο άλλος παράγοντας είναι η μείωση της εντερικής ελεύθερης συγκέντρωσης φωσφορικού, είτε με διαιτητική παρέμβαση για τον περιορισμό φωσφορου ή με συνδετικά φωσφορικών.

 

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Moore LW, Nolte JV, Gaber AO, Suki WN. Association of dietary phosphate and serum phosphorus concentration by levels of kidney function. Am J Clin Nutr. 2015. August; 102( 2): 444– 53.
  2. Dhingra R, Sullivan LM, Fox CS, et al. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. Arch Intern Med. 2007. May 14; 167( 9): 879– 85.
  3. Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M, Gao Z, Curhan G; Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease. Circulation. 2005. October 25; 112( 17): 2627– 33.
  4. de Boer IH, Rue TC, Kestenbaum B. Serum phosphorus concentrations in the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis. 2009. March; 53( 3): 399– 407.
  5. Dominguez JR, Kestenbaum B, Chonchol M, et al. Relationships between serum and urine phosphorus with all-cause and cardiovascular mortality: the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Am J Kidney Dis. 2013. April; 61( 4): 555– 63.
  6. Weinman EJ, Light PD, Suki WN. Gastrointestinal phosphate handling in CKD and its association with cardiovascular disease. Am J Kidney Dis. 2013. November; 62( 5): 1006– 11.
  7. Benjamin RM. Bone health: preventing osteoporosis. Public Health Rep. 2010. May-Jun; 125( 3): 368– 70.
  8. U. S. Department of Health and Human Services [Internet]. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004. Bone health and osteoporosis: a report of the surgeon general; 2004 [cited 2016 Jul 20]. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45513.
  9. United States Renal Data System [Internet]. Ann Arbor, MI: US-RDS Coordinating Center; 2016. [cited 2016 Jul 20]. Available from: http://www.usrds.org.
  10. Lemann JJ. Calcium and phosphate metabolism: an overview in health and in calcium stone formers. : Coe F, Favus M, Pak C, Parks J, Preminger G, Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996: p 259– 288.
  11. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Management of natural and added dietary phosphorus burden in kidney disease. Semin Nephrol. 2013. March; 33( 2): 180– 90.
  12. Bailey RL, Dodd KW, Goldman JA, et al. Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States. J Nutr. 2010. April; 140( 4): 817– 22.
  13. Kemi VE, Karkkainen MU, Lamberg-Allardt CJ. High phosphorus intakes acutely and negatively affect Ca and bone metabolism in a dose-dependent manner in healthy young females. Br J Nutr. 2006. September; 96( 3): 545– 52.
  14. Kemi VE, Karkkainen MU, Rita HJ, Laaksonen MM, Outila TA, Lamberg-Allardt CJ. Low calcium:phosphorus ratio in habitual diets affects serum parathyroid hormone concentration and calcium metabolism in healthy women with adequate calcium intake. Br J Nutr. 2010. February; 103( 4): 561– 8.
  15. Kemi VE, Rita HJ, Karkkainen MU, et al. Habitual high phosphorus intakes and foods with phosphate additives negatively affect serum parathyroid hormone concentration: a cross-sectional study on healthy premenopausal women. Public Health Nutr. 2009. October; 12( 10): 1885– 92.
  16. Health.gov[Internet]. Rockville, MD: Office of Disease Prevention and Health Promotion; 2016. July Dietary Guidelines for Americans 2015–2020, 8th Edition [cited 2016 Jul 22]. Available from: http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines.
  17. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003. October; 42( 4 Suppl 3): S1– S201.
  18. Academy of Nutrition and Dietetics [Internet]. Chicago, IL: Academy of Nutrition and Dietetics; 2016. Evidence Analysis Library; 2010 [cited 2016 Jul 21]. Available from: http://www.andeal.org/topic.cfm?menu=5303.