Ο περιορισμός του φωσφόρου αποτελεί βασικό στοιχείο της θρεπτικής θεραπείας των ανωμαλιών των οστών στη χρόνια νεφρική νόσο (CKD-MBD).

Το CKD-MBD είναι μία κατάσταση που επηρεάζει δραματικά την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών, με σημαντικό αντίκτυπο στο κόστος υγειονομικής περίθαλψης . Οι μεταβολές στο ασβέστιο, την καλσιτριόλη, την PTH και την FGF-23 είναι ιδιαίτερα διαδεδομένες, αλλά τα αυξημένα επίπεδα φωσφόρου στον ορό είναι η κύρια αιτία για την CKD-MBD . Σε ασθενείς με CKD, η κατακράτηση φωσφόρου συμβαίνει ως αποτέλεσμα της καθαρής εντερικής απορρόφησης που υπερβαίνει τη νεφρική απέκκριση και / ή την αφαίρεση της αιμοκάθαρσης. Αυτό υπογραμμίζει το ρόλο της δίαιτας στον έλεγχο του  φωσφόρου, ξεκινώντας από τα αρχικά στάδια του CKD.

Ο φωσφόρος προσλαμβάνεται τόσο ως φυσικό συστατικό όσο και ως πρόσθετο τροφίμων.

Ως φυσικό συστατικό τροφίμων, ο φωσφόρος είναι διαθέσιμος ως ανόργανα φωσφορικά άλατα ή ως συστατικό φωσφοπρωτεϊνών, μεμβρανικών φωσφολιπιδίων, ΑΤΡ, ADP, ϋΝΑ, RNA. Κατά μέσο όρο, περίπου 60% του διαιτητικού φωσφόρου απορροφάται στο έντερο ως ανόργανο φώσφορο, φτάνοντας μέχρι και 80% παρουσία υψηλών επιπέδων καλσιτριόλης, ενώ η βιοδιαθεσιμότητα του φυτικού φωσφόρου, είναι πολύ χαμηλή (<40 %). Αντιστρόφως, η καθαρή γαστρεντερική απορρόφηση φωσφόρου είναι μέγιστη (πλησιάζοντας το 100%) για φωσφορικά άλατα που προστίθενται ως συντηρητικά τροφίμων .

Δυστυχώς, ο έλεγχος διατροφικού φωσφόρου είναι αρκετά δύσκολος στην πραγματική ρύθμιση. Ως εκ τούτου, η πληροφόρηση, η εκπαίδευση και η παροχή συμβουλών απαιτούνται για την αποτελεσματική ενσωμάτωση των διαιτητικών παρεμβάσεων στη θεραπευτική προσέγγιση του CKD-MBD.

Ποιες στρατηγικές μπορεί να μειώσουν την πρόσληψη φωσφόρου;

Περιορισμός της διατροφικής πρωτεΐνης

Ο περιορισμός της πρόσληψης πρωτεΐνης σε ασθενείς με CKD που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση συνδέεται γενικά με χαμηλότερη πρόσληψη φωσφόρου. Η άμεση σχέση μεταξύ της διαιτητικής πρωτεΐνης και φωσφόρου είναι γνωστό: κατά μέσο όρο στη διατροφή, εμπεριέχεται 12-14 mg φωσφόρου ανά γραμμάριο πρωτεΐνης. Κατά τη διάρκεια της «συντηρητικής» διαχείρισης του προχωρημένου CKD, η χρήση δίαιτας με περιορισμένη πρωτεΐνη διευκολύνει τη μείωση της πρόσληψης διαιτητικού φωσφόρου. Αντιστρόφως, ο περιορισμός του φωσφόρου είναι δύσκολο να επιτευχθεί με την αιμοκάθαρση, δεδομένων των υψηλών απαιτήσεων της πρωτεΐνης: συνεπώς, οι ασθενείς με αιμοκάθαρση μπορούν να ωφεληθούν από άλλες στρατηγικές, όπως περιγράφεται παρακάτω.

Αύξηση της πρόσληψης τροφών με χαμηλή περιεκτικότητα σε φώσφορο και / ή χαμηλή βιοδιαθεσιμότητα φωσφόρου

Μια ανάλυση της περιεκτικότητας σε φώσφορο (mg / 100 g τροφίμων) στις διάφορες ομάδες τροφίμων δείχνει ότι το υψηλότερο φορτίο προέρχεται από καρύδια, σκληρά τυριά, κρόκο αυγού, κρέας, πουλερικά και ψάρια. Η αναφορά της περιεκτικότητας φώσφορου σε mg ανά γραμμάριο πρωτεΐνης (mg / g πρωτεΐνης) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τον προσδιορισμό των τροφίμων που παρέχουν λιγότερο φωσφόρο με την ίδια ποσότητα πρωτεΐνης. Με βάση τη σχέση μεταξύ φωσφόρου και πρωτεϊνών, ελήφθη ένα ανώτατο όριο 12 mg / g για τον εντοπισμό τροφίμων με «ευνοϊκή» αναλογία φωσφόρου προς πρωτεΐνη.

Εκτός από το περιεχόμενο, ένα κρίσιμο σημείο είναι η καθαρή εντερική απορρόφηση του φωσφόρου. Γενικά, η εντερική απορρόφηση είναι χαμηλότερη για τον φυτικό φώσφορο από ό, τι για τον φώσφορο ζωικής προέλευσης, όπως από το κρέας, τα ψάρια, τα πουλερικά και τα γαλακτοκομικά προϊόντα.

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ο προστιθέμενος φώσφορος απορροφάται σχεδόν πλήρως: το φωσφορικό οξύ προστίθεται συνήθως στα αναψυκτικά (ειδικά τα τύπου  κολα-ποτά). Υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα στον τύπο και την περιεκτικότητα σε συντηρητικά που περιέχουν φώσφορο, ανάλογα με τον κατασκευαστή: για παράδειγμα, οι περισσότερες  σόδες με πορτοκάλι ή λεμόνι  δεν περιέχουν πρόσθετα με βάση το φώσφορο, αλλά σε ορισμένα εμπορικά σήματα προστίθεται το φωσφορικό οξύ.

Βράσιμο τροφίμων

Ο βρασμός προκαλεί απομετάλλωση των τροφίμων, μειώνοντας έτσι το περιεχόμενο του φωσφόρου καθώς και το νάτριο, το κάλιο και το ασβέστιο τόσο στα φυτικά όσο και στα ζωικά προϊόντα. Ο βαθμός απώλειας μέταλλων είναι ανάλογος με την ποσότητα βραστού νερού που χρησιμοποιείται, το μέγεθος των τεμαχίων, τον χρόνο μαγειρέματος και την απουσία της φλούδας από τα φυτικά τρόφιμα. Jones et αϊ. ανέφεραν μείωση φωσφόρου κατά 51% για τα λαχανικά, 48% για τα όσπρια και 38% για το κρέας μετά το βρασμό.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ο βρασμός μειώνει την περιεκτικότητα σε φώσφορο με αμελητέα απώλεια αζώτου , οδηγώντας σε μια πιο ευνοϊκή αναλογία φωσφόρου προς πρωτεΐνη.

Προσδιορισμός και αποφυγή πρόσθετων φωσφορικών αλάτων

Ο φωσφόρος είναι το κύριο συστατικό αρκετών προσθέτων (φωσφορικό οξύ, φωσφορικά και πολυφωσφορικά) που χρησιμοποιούνται στη βιομηχανική επεξεργασία τροφίμων για την επέκταση της διατήρησης, την ενίσχυση του χρώματος ή της γεύσης και τη διατήρηση της υγρασίας. Τα συντηρητικά τροφίμων προστίθενται κατά τη διάρκεια των διαφόρων σταδίων παραγωγής, μεταποίησης, παρασκευής, συσκευασίας, μεταφοράς ή αποθήκευσης . Τα ανόργανα άλατα φωσφόρου απορροφώνται σχεδόν πλήρως .

Η ποσότητα φωσφόρου από συντηρητικά είναι σημαντική σε σύγκριση με τη φυσική περιεκτικότητα σε φώσφορο.

Οι ισχύοντες κανονισμοί απαιτούν την αναφορά της παρουσίας προσθέτων που περιέχουν φώσφορο στις ετικέτες των τροφίμων, αλλά ο καθορισμός των ποσοτήτων δεν απαιτείται και δεν είναι διαθέσιμη στις περισσότερες βάσεις δεδομένων σύνθεσης τροφίμων. Επιπλέον, στην Ευρώπη, η επισήμανση των τροφίμων αναφέρει τα συντηρητικά είτε με το πλήρες τους όνομα (όπως στις Η.Π.Α.) είτε με μια συντομογραφία (ως σειρά «Ε»): για παράδειγμα από το E340 έως το E349 είναι συντηρητικά που περιέχουν φωσφόρο που χρησιμοποιούνται ως αντιοξειδωτικά και για οξύτητα ενώ από το E450 έως το E458 χρησιμεύουν ως γαλακτωματοποιητές και ρυθμιστές. Ως εκ τούτου, αυτός ο επιπλέον φώσφορος μερικές φορές ονομάζεται επίσης «κρυμμένος φώσφορος», επειδή συνήθως δεν εμφανίζεται στις κοινές βάσεις δεδομένων και πίνακες σύνθεσης τροφίμων . Σε πρόσφατη μελέτη, των Leon et al εκτιμάται ότι το επιπλέον φορτίο του φωσφόρου που προέρχεται από τα επεξεργασμένα τρόφιμα μπορεί να φτάσει τα 700-800 mg την ημέρα . Μια τέτοια υψηλή περιεκτικότητα μπορεί να επηρεάσει τις επιδράσεις και να αυξήσει το κόστος της θεραπείας με φωσφοδεσμευτικά  τα οποία αναμένονται να απομακρύνουν όχι περισσότερο από 200-300 mg φωσφόρου την ημέρα . Σε μία άλλη έρευνα των Sullivan et al. έδειξε ότι 3 μήνες εκπαιδευτικής παρέμβασης για τον τρόπο αποφυγής τροφών με πρόσθετα που περιέχουν φωσφόρο συμβάλλει σε μια μέση μείωση των επιπέδων φωσφόρου στον ορό κατά 1 mg / dl.

Διατροφική συμβουλευτική

Η ενημέρωση και η εκπαίδευση του ασθενούς διαδραματίζουν βασικό ρόλο στη διαχείριση της διατροφικής φροντίδας. Οι νεφρολογικοί ασθενείς χρειάζονται εκπαίδευση και πληροφορίες για διατροφικές πηγές φωσφόρου και ειδικά για τον αποκαλούμενο κρυφό φώσφορο. Οι ασθενείς με CKD συχνά αγνοούν τον τεχνητά προστιθέμενο φώσφορο στα τρόφιμα και τα ποτά . Η γνώση σχετικά με τον φώσφορο είναι συνολικά χαμηλότερη από τη γνώση για άλλα θρεπτικά συστατικά (δηλαδή νάτριο, κάλιο και πρωτεΐνες) όπως αξιολογείται από ένα εργαλείο αξιολόγησης των γνώσεων διατροφικής γνώσης CKD. Παρόμοιο χάσμα στη γνώση έχει επίσης αναφερθεί για τους επαγγελματίες της υγειονομικής περίθαλψης .

Μια συστηματική ανασκόπηση των εκπαιδευτικών στρατηγικών για τη μείωση του φωσφόρου σε ασθενείς με CKD με υπερφωσφαταιμία έδειξε μια μέση μείωση του φωσφόρου του ορού των 0,72 mg/dL μετά από οποιαδήποτε εκπαιδευτική επέμβαση. η μείωση αυξήθηκε στα 1,07 mg/dL όταν οι εκπαιδευτικές παρεμβάσεις διήρκεσαν πάνω από 4 μήνες .

Η αξιολόγηση και ο έλεγχος της πρόσληψης διαιτητικού φωσφόρου είναι ένα πολύπλοκο και δύσκολο έργο. Οι αναδυόμενες εκπαιδευτικές πρωτοβουλίες περιλαμβάνουν την επισήμανση των τροφίμων με τη χρήση ενός συστήματος «φώτων οδικής κυκλοφορίας», κινητοποιητικές τεχνικές συνέντευξης και το «Πρόγραμμα Εκπαίδευσης Φωσφορικών» που στοχεύει στην καθοδήγηση των ασθενών για τη σωστή χρήση προϊόντων φωσφόρου .

Σε κάθε περίπτωση απαιτείται μια πολυεπιστημονική προσέγγιση. 

Η ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνει νεφρολόγους, διαιτολόγους και νοσηλευτές, αλλά θα πρέπει να επικεντρώνεται στην άμεση συμμετοχή των ασθενών και των φροντιστών, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στα μέλη της οικογένειας που συμμετέχουν στην επιλογή, την αγορά και την προετοιμασία των τροφίμων.

Οι διαιτολόγοι διαδραματίζουν καίριο ρόλο: ένας διαιτολόγος είναι «κάποιος που βάζει τη συνταγή του γιατρού στην κατσαρόλα», όπως θέλουμε να πούμε στην καθημερινή μας κλινική πρακτική: η παρέμβασή του δεν πρέπει να περιορίζεται στην αφήγηση στον ασθενή τι πρέπει να αποφεύγει, αλλά θα πρέπει να παρέχουν λύσεις και να προτείνουν εναλλακτικές επιλογές, ειδικά κατά την πραγματοποίηση του διατροφικού σχεδίου.

Το πώς ο διαιτολόγος αλληλεπιδρά με τους ασθενείς είναι εξίσου σημαντικό για τη σωστή  τη διαιτητική παρέμβαση : η κατανόηση και η καλή  σχέση  είναι ζωτικής σημασίας για τον ασθενή για να συμμορφώνονται με επιτυχία στις προτάσεις, διατηρώντας έτσι τις προσπάθειες για να αλλάξει τις συνήθειες, προκειμένου να εκπληρώσει τις διαιτητικές συνταγές. Αν και πιστεύεται ακράδαντα ότι κάθε μονάδα νεφρολογίας πρέπει να έχει διαιτολόγο, ο στόχος αυτός δεν επιτυγχάνεται ευρέως: σε αυτές τις περιπτώσεις, η διαθεσιμότητα απλών αλλά αποτελεσματικών εργαλείων μπορεί να είναι πολύ σημαντική για εκπαιδευτικά προγράμματα υπό την καθοδήγηση νοσηλευτών για μείωση του φωσφόρου.

Αναφορές

  1. Chiroli S, Mattin C, Belozeroff V, Perrault L, Mitchell D, Gioni I. Impact of mineral and bone disorder on healthcare resource use and associated costs in the European Fresenius medical care dialysis population: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2012;13:140. doi: 10.1186/1471-2369-13-140. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  2. Galassi A, Cupisti A, Santoro A, Cozzolino M. J Nephrol. 2014. Phosphate balance in ESRD: diet, dialysis and binders against the low evident masked pool. [PubMed] [Google Scholar]
  3. Moe SM, Zidehsarai MP, Chambers MA, Jackman LA, Radcliffe JS, Trevino LL, et al. Vegetarian compared with meat dietary protein source and phosphorus homeostasis in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(2):257–64. doi: 10.2215/CJN.05040610. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  4. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, Kovesdy CP, Bross R, Shinaberger CS, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519–30. doi: 10.2215/CJN.06080809. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  5. Cupisti A, D’Alessandro C. The impact of known and unknown dietary components to phosphorus intake. G Ital Nefrol. 2011;28(3):278–88. [PubMed] [Google Scholar]
  6. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Management of natural and added dietary phosphorus burden in kidney disease. Semin Nephrol. 2013;33(2):180–90. doi: 10.1016/j.semnephrol.2012.12.018. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  7. Karp H, Ekholm P, Kemi V, Itkonen S, Hirvonen T, Närkki S, et al. Differences among total and in vitro digestible phosphorus content of plant foods and beverages. J Ren Nutr. 2012;22(4):416–22. doi: 10.1053/j.jrn.2011.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  8. Karp H, Ekholm P, Kemi V, Hirvonen T, Lamberg-Allardt C. Differences among total and in vitro digestible phosphorus content of meat and milk products. J Ren Nutr. 2012;22(3):344–9. doi: 10.1053/j.jrn.2011.07.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  9. Jones WL. Demineralization of a wide variety of foods for the renal patient. J Ren Nutr. 2001;11:90–6. doi: 10.1016/S1051-2276(01)38751-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  10. Cupisti A, Comar F, Benini O, Lupetti S, D’Alessandro C, Barsotti G, et al. Effect of boiling on dietary phosphate and nitrogen intake. J Ren Nutr. 2006;16:36–40. doi: 10.1053/j.jrn.2005.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  11. Benini O, D’Alessandro C, Gianfaldoni D, Cupisti A. Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods: a renal and insidious danger for renal patients. J Ren Nutr. 2011;21:303–8. doi: 10.1053/j.jrn.2010.06.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  12. Sherman RA, Mehta O. Dietary phosphorus in dialysis patients: potential impact of processed meat, poultry, and fish products as protein sources. Am J Kidney Dis. 2009;54:18–23. doi: 10.1053/j.ajkd.2009.01.269. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  13. Cupisti A, Benini O, Ferretti V, Gianfaldoni D, Kalantar-Zadeh K. Novel differential measurement of natural and added phosphorus in cooked ham with or without preservatives. J Ren Nutr. 2012;22(6):533–40. doi: 10.1053/j.jrn.2011.12.010. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  14. León JB, Sullivan CM, Sehgal AR. The prevalence of phosphorus-containing food additives in top-selling foods in grocery stores. J Ren Nutr. 2013;23(4):265–70. doi: 10.1053/j.jrn.2012.12.003. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  15. Carrigan A, Klinger A, Choquette SS, Luzuriaga-McPherson A, Bell EK, Darnell B, et al. Contribution of food additives to sodium and phosphorus content of diets rich in processed foods. J Ren Nutr. 2014;24(1):13–9. doi: 10.1053/j.jrn.2013.09.003. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  16. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM, Frequent Hemodialysis Network Trial Group The phosphate binder equivalent dose. Semin Dial. 2011;24(1):41–9. doi: 10.1111/j.1525-139X.2011.00849.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  17. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, Machekano R, Love TE, Porter D, et al. Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(6):629–35. doi: 10.1001/jama.2009.96. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  18. Pollock JB, Jaffery JB. Knowledge of phosphorus compared with other nutrients in maintenance dialysis patients. J Ren Nutr. 2007;17(5):323–8. doi: 10.1053/j.jrn.2007.05.009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  19. Cupisti A, Ferretti V, D’Alessandro C, Petrone I, Di Giorgio A, Meola M, et al. Nutritional knowledge in hemodialysis patients and nurses: focus on phosphorus. J Ren Nutr. 2012;22(6):541–6. doi: 10.1053/j.jrn.2011.11.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  20. Shutto Y, Shimada M, Kitajima M, Yamabe H, Saitoh Y, Saitoh H, et al. Inadequate awareness among chronic kidney disease patients regarding food and drinks containing artificially added phosphate. PLoS One. 2013;8(11):e78660. doi: 10.1371/journal.pone.0078660. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  21. Caldeira D, Amaral T, David C, Sampaio C. Educational strategies to reduce serum phosphorus in hyperphosphatemic patients with chronic kidney disease: systematic review with meta-analysis. J Ren Nutr. 2011;21(4):285–94. doi: 10.1053/j.jrn.2010.11.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  22. Kuhlmann MK, Hoechst S, Landthaler I. Patient empowerment in the management of hyperphosphatemia. Int J Artif Organs. 2007;30(11):1008–13. [PubMed] [Google Scholar]
  23. Kalantar-Zadeh K. Patient education for phosphorus management in chronic kidney disease. Patient Prefer Adherence. 2013;7:379–90. doi: 10.2147/PPA.S43486. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  24. Yuexian S, Zhao Y, Liu J, Hou Y, Zhao Y. J Ren Nutr. 2014. Educational Intervention for metabolic bone disease in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. [PubMed] [Google Scholar]
  25. CKD & Nutrition: National Kidney Disease Education Program. U.S. Department of Health and Human Services; http://nkdep.nih.gov/identify-manage/ckd-nutrition.shtml
  26. The National Kidney Foundation: Clinical Tools.http://www.kidney.org/professionals/CRN/ClinicalTools
  27. Nutrizione in Nefrologiahttp://www.renalgate.it/nutnef.htm
  28. Food-based dietary guidelines in Europe. Eufic Review. 2009, 10. . Accessed October 01, 2010 http://www.eufic.org
  29. FAO/WHO . Preparation and use of food-based dietary guidelines. Report of a joint FAO/WHO consultation. Nicosia (Cyprus): WHO; 1996. [Google Scholar]
  30. Welsh S, Davis C, Shaw A. Development of the food guide pyramid. Nutr Today. 1992;6:12–23. doi: 10.1097/00017285-199211000-00005. [CrossRef] [Google Scholar]
  31. The Nutrition source. Food Pyramids and Plates: What Should You Really Eat? Accessed October 01, 2010 http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/pyramid-full-story
  32. Matpyramid Accessed October 01, 2010 http://www.ne.se/matpyramid
  33. Gifford KD. Dietary fats, eating guides, and public policy: history, critique, and recommendations. Am J Med. 2002;113(Suppl 9B):89S–106. doi: 10.1016/S0002-9343(01)00996-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  34. Food Guide Pyramid . A guide to daily food choices. Washington: USDA, Human Nutrition Information Service; 1992. Home and Garden Bulletin No. 232. [Google Scholar]
  35. Dietary Guidelines for Americans. U.S. Department of Agriculture Accessed October 01, 2010 http://www.cnpp.usda.gov/dietaryguidelines
  36. Modified MyPyramid for Older . Accessed October 01, 2010 http://www.nutrition.tufts.edu/
  37. Gil A, Ruiz-Lopez MD, Fernandez-Gonzalez M, Martinez de Victoria E. The FINUT healthy lifestyles guide: beyond the food pyramid. Supplement Proceedings of the IUNS 20th Congress of Nutrition American Society for Nutrition. Adv Nutr. 2014;5:358S–67. doi: 10.3945/an.113.005637. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  38. International Life Sciences Institute (ILSI) Europe: National Food based dietary guidelines: experiences, implications and future directions. Summary report of a workshop held on 28–30 April 2004 in Budapest, Hungary.
  39. Gibney MJ, Sandstrom B. A framework for food-based dietary guidelines in the European Union. Public Health Nutr. 2001;4:293–305. doi: 10.1017/S1368980001001550. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  40. European Food Safety Authority . Development of food-based dietary guidelines. EFSA Scientific colloquium no 5 summary report. EFSA: Parma, Italy; 2007. [Google Scholar]
  41. European Food Safety Authority: Scientific opinion of the panel on dietetic products, nutrition and allergies on a request from the EC on food-based dietary guidelines. Question No EFSQ-Q-2005–015c. Agreed on 2 July 2008 for release for public consultation. Accessed October 01, 2010 http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1460.htm
  42. The EURRECA Network of Excellence is funded by the European Commission Contract n° FP6 036196–2 FOOD. Accessed October 01, 2010 http://www.eurreca.org
  43. World Health Organisation European Region . CINDI dietary guide. Copenhagen: WHO, Europe; 2000. [Google Scholar]
  44. Willett WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, et al. Mediterranean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995;61(6):1402S–6. [PubMed] [Google Scholar]
  45. Bach-Faig A, Berry EM, Lairon D, Reguant J, Trichopoulou A, Dernini S, et al. Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural updates. Public Health Nutr. 2011;14(12A):2274–84. doi: 10.1017/S1368980011002515. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  46. Taylor LM, Kalantar-Zadeh K, Markewich T, Colman S, Benner D, Sim JJ, et al. Dietary egg whites for phosphorus control in maintenance haemodialysis patients: a pilot study. J Ren Care. 2011;37(1):16–24. doi: 10.1111/j.1755-6686.2011.00212.x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]