Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου: Ποιες διατροφικές θεραπείες είναι πραγματικά ωφέλιμες;

Το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου (ΣΕΕ) συγκαταλέγεται στις λειτουργικές διαταραχές του εντέρου, στο οποίο ο κοιλιακός πόνος σχετίζεται με την αφόδευση ή με τουλάχιστον μια αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου.^[1]

Ο παγκόσμιος επιπολασμός του ΣΕΕ κυμαίνεται ανάμεσα από 7% μέχρι 15%, ενώ σε μερικές χώρες αγγίζει και το 20%.^[2,3] Φαίνεται να εμφανίζεται 1½ φορά περισσότερο τις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες. Τα νέα περιστατικά ανά έτος ανέρχονται στο 1-2%. Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί ότι παρόλο που το ΣΕΕ είναι μια σχετικά κοινή κατάσταση, συχνά παραμένει αδιάγνωστη. Η υπο-διάγνωση του ΣΕΕ μερικές φορές περιγράφεται ως «φαινόμενο του παγόβουνου», σύμφωνα με το οποίο οι αδιάγνωστοι ασθενείς υπερτερούν σε αριθμό σε σχέση με τις διαγνωσμένες περιπτώσεις ΣΕΕ.^[2]

Σύμφωνα με τα κριτήρια της Ρώμης IV το ΣΕΕ μπορεί να ταξινομηθεί στους εξής τέσσερις υποτύπους, με βάση τη μορφή των κενώσεων όπως περιγράφονται από την κλίμακα Bristol (Bristol Stool Form Scale):

1. ΣΕΕ με επικρατούσα δυσκοιλιότητα (IBS-C)
2. ΣΕΕ με επικρατούσα διάρροια (IBS-D)
3. ΣΕΕ με μικτές διαταραχές του εντέρου (IBS-M)
4. ΣΕΕ μη ταξινομημένο (IBS-U)

Ποιες είναι όμως οι διατροφικές θεραπείες για το ΣΕΕ και πόσο αποτελεσματικές είναι αυτές;

1. Διατροφικές Συστάσεις Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας (NICE)

Οι συστάσεις του Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας (NICE) αποτελούν την πρώτη γραμμή διατροφική θεραπεία για το ΣΕΕ μέσα από μια σειρά αλλαγών στον τρόπο ζωής και διατροφής. Αναλυτικότερα, η δίαιτα της NICE περιλαμβάνει γενικές συστάσεις για την πρόσληψη τροφής, καθώς επίσης συστήνει υψηλή πρόσληψη διαιτητικών ινών. Αρχική πρόταση για την αντιμετώπιση του ΣΕΕ είναι η αύξηση της κατανάλωσης φυτικών ινών. Η συνιστάμενη πρόσληψη μη αμυλούχων πολυσακχαριτών ή διαιτητικών ινών για τους ενήλικες με ΣΕΕ θα πρέπει να αγγίζει τα 18 g ημερησίως. Επομένως, σύμφωνα με την NICE μία δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε ίνες περιλαμβάνει ≥18 g ημερησίως. Τόσο το προφίλ των συμπτωμάτων του ΣΕΕ, όσο και η ύπαρξη κοιλιακού φουσκώματος και άλγους, επιβεβαιώνουν την αξία της διαιτητικής διαχείρισης  με την χρήση των διαιτητικών ινών στην καθημερινή πρακτική. Όσον αφορά στην ασφάλεια της χρήσης των συμβουλών της NICE δεν υπάρχουν γνωστοί κίνδυνοι, καθώς και υποστηρικτικές αντενδείξεις που να σχετίζονται με την χρήση τους.^[4]

2. Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε Λακτόζη

Η λακτόζη βρίσκεται κυρίως σε γαλακτοκομικά προϊόντα, ωστόσο η περιεκτικότητα αυτών εμφανίζει μεγάλη διακύμανση. Αυτό είναι σημαντικό επειδή οι περισσότεροι άνθρωποι που έχουν δυσαπορρόφηση λακτόζης μπορούν να ανεχθούν 12-15 g λακτόζης ανά ημέρα (ισοδύναμο με ~250 ml κανονικού γάλακτος) και πιθανόν περισσότερο εάν η λήψη λακτόζης διαμοιραστεί κατά τη διάρκεια της ημέρας.^[5] Για το λόγο αυτό, υπάρχουν πολλές γαλακτοκομικές τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη που μπορούν να συμπεριληφθούν σε μια δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη. Για παράδειγμα το τυρί cheddar, η φέτα και ακόμη και μαλακά τυριά όπως το brie και το Camembert, δεν περιέχουν σχεδόν καθόλου λακτόζη σε μια τυπική μερίδα. Τα γιαούρτια με ζωντανές βακτηριακές καλλιέργειες τείνουν επίσης να είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε λακτόζη, καθώς η λακτόζη που υπάρχει φυσικά στο γιαούρτι διασπάται μερικώς από τα βακτήρια που αποικούν στο έντερο. Η περιεκτικότητα σε λακτόζη των προϊόντων μπορεί επίσης να μειωθεί με την προσθήκη του ενζύμου λακτάση. Τα παρασκευάσματα ενζύμων λακτάσης διατίθενται στο εμπόριο χωρίς συνταγή, επιτρέποντας στους ανθρώπους να καταναλώνουν μεγαλύτερες δόσεις λακτόζης. Ωστόσο, αυτά ποικίλλουν ως προς την αποτελεσματικότητά τους και δεν βοηθούν όλα τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη.^[6] Ο διαιτητικός περιορισμός της λακτόζης είναι απαραίτητος για τον έλεγχο των συμπτωμάτων σε άτομα με ΣΕΕ και δυσανεξία στη λακτόζη. Ωστόσο, ο περιορισμός της λακτόζης σε απομόνωση είναι μια αναποτελεσματική θεραπεία για άτομα με ΣΕΕ.^[7] 

3. Δίαιτα αποκλεισμού Φρουκτόζης και Σορβιτόλης

Όσον αφορά την σορβιτόλη, αυτή απαντάται συχνότερα στα φρούτα, ιδιαίτερα στα μήλα, στα αχλάδια και στα ροδάκινα, καθώς εμφανίζεται και σε τρόφιμα που περιέχουν και φρουκτόζη. Τα κοιλιακά συμπτώματα που σχετίζονται με τη δυσανεξία στη σορβιτόλη μπορεί να έχουν μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης όταν καταναλώνεται σορβιτόλη μαζί με φρουκτόζη.^[8] Θεωρείται επίσης ότι η σπλαγχνική υπερευαισθησία που συνήθως σχετίζεται με ΣΕΕ, καθιστά τους πάσχοντες πιο ευαίσθητους στις επιδράσεις της σορβιτόλης. Όσον αφορά τη φρουκτόζη, έχει σημαντικά ωσμωτικά αποτελέσματα, προσελκύοντας νερό στο λεπτό έντερο και συμβάλλοντας στη διάταση του αυλού και κατά συνέπεια σε διαρροϊκές κενώσεις. Αυτές οι επιδράσεις παρατηρούνται όταν η φρουκτόζη καταναλώνεται μόνη της, σε συνδυασμό με σορβιτόλη, σε διάλυμα ή και σε τρόφιμα.^[9,10] Η φρουκτόζη βρέθηκε στο επίκεντρο των συζητήσεων ως πιθανή αιτία πρόκλησης συμπτωμάτων ΣΕΕ από τη δεκαετία του 1970.^[11] Ωστόσο, μόνο ένας μικρός αριθμός μελετών έχει διερευνήσει το όφελος της δίαιτας αποκλεισμού φρουκτόζης και σορβιτόλης σε άτομα με ΣΕΕ. Οι μελέτες αυτές ήταν ανεπαρκώς περιγραφόμενες και έτσι αυτή η δίαιτα δεν αποτέλεσε ποτέ αντικείμενο ενδιαφέροντος στην κλινική πρακτική.^[8-10,12]

4. Low FODMAP δίαιτα ή Δίαιτα Χαμηλή σε Ζυμώσιμους Ολιγοσακχαρίτες, Δισακχαρίτες, Μονοσακχαρίτες και Πολυόλες

Τα FODMAPs ορίζονται ως οι ζυμώσιμοι ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μόνοσακχαρίτες και πολυόλες, οι οποίοι απορροφώνται ελάχιστα στο λεπτό έντερο,  και είναι ωσμωτικά ενεργοί. Διαπερνούν το λεπτό, υφίστανται ζύμωση στο παχύ έντερο και προκαλούν παραγωγή αερίων, φούσκωμα, πόνο καθώς και υδαρείς κενώσεις.^[13] Είναι πλέον διαδεδομένο πως οι υδατάνθρακες βραχείας αλύσου (FODMAPs) προκαλούν συμπτώματα σε ασθενείς με ΣΕΕ. Η Low FODMAP δίαιτα είναι μια χαμηλής περιεκτικότητας δίαιτα σε ζυμώσιμους υδατάνθρακες βραχείας αλύσου, η οποία όμως δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί εφ’ όρου ζωής και αποτελείται από τις παρακάτω φάσεις:^[14,15]

• Φάση 1

περιλαμβάνει 2 έως και 6 εβδομάδες εξαλειπτικής διατροφής, όπου αφαιρούνται όλα τα τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε ζυμώσιμους υδατάνθρακες βραχείας αλύσου από το διαιτολόγιο. Εφόσον παρατηρηθεί μείωση των συμπτωμάτων, τότε μπορεί να ξεκινήσει η δεύτερη φάση.^[16]

• Φάση 2

περιλαμβάνει τις επόμενες 6 έως 8 εβδομάδες.^[16] Σε αυτή την φάση γίνεται σταδιακή επανένταξη των τροφίμων που περιέχουν FODMAPs στο διαιτολόγιο. Αυτές οι ομάδες επανεντάξεων περιλαμβάνουν τρόφιμα που περιέχουν:

1. 1. Λακτόζη
   2. Φρουκτόζη
   3. Φρουκτο-ολιγοσακχαρίτες
   4. Γαλακτο-ολιγοσακχαρίτες
   5. Πολυόλες (Μανιτόλη & Σορβιτόλη)

Σε αυτή την φάση είναι εξαιρετικά σημαντικό οι ασθενείς να παρατηρήσουν και να καταγράψουν το όριο ανοχής τους για κάθε νέα ομάδα τροφίμων που κατανάλωσαν, έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένα εξατομικευμένο διαιτολόγιο στη φάση 3 της δίαιτας. Ως επιτυχής επανένταξη θεωρείται, η τριήμερη δοκιμασία κατανάλωσης τροφίμων υψηλά σε FODMAPs, με τα οποία εμφανίστηκε μέτρια συμπτωματολογία ή και καθόλου.^[17,18]

• Φάση 3

Στόχος της τρίτης φάσης είναι η δημιουργία ενός εξατομικευμένου πλάνου διατροφής καθώς και η αποκατάσταση της πρεβιοτικής πρόσληψης στους πάσχοντες, χωρίς αυτό να προκαλεί συμπτώματα. Μετά το πέρας των 2 πρώτων φάσεων έχει γίνει επανένταξη των FODMAPs στην διατροφή των ασθενών και σε συνεργασία με τον διαιτολόγο, έχουν αναγνωριστεί τα προσωπικά όρια ανοχής του κάθε ασθενούς. Στη συνέχεια, ο κατάλληλα εκπαιδευμένος διαιτολόγος συντάσσει εξατομικευμένο διαιτολόγιο για κάθε ασθενή με τροφές υψηλής και χαμηλής περιεκτικότητας σε FODMAPs.^[19] Η low Fodmap δίαιτα, φαίνεται να είναι μια από τις πιο αποτελεσματικές θεραπείες για την αντιμετώπιση του ΣΕΕ και αποτελεί μαζί με τις συστάσεις της NICE την πρώτη γραμμή θεραπείας για το ΣΕΕ.

5. Προβιοτικά

Τα προβιοτικά ορίζονται ως «ζωντανοί μικροοργανισμοί, που όταν χορηγούνται σε επαρκείς ποσότητες, παρέχουν οφέλη για την υγεία του ξενιστή». Για να επηρεαστεί η λειτουργία του εντέρου, επαρκείς συγκεντρώσεις μικροβίων σε ένα προβιοτικό προϊόν πρέπει να επιβιώσουν κατά τη διέλευση μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα. Η έννοια των «ζωντανών μικροοργανισμών» είναι επίσης ζωτικής σημασίας για την ταξινόμηση ενός προϊόντος ως προβιοτικού και δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε παρασκευάσματα που χρησιμοποιούν «νεκρά μικρόβια» για την παροχή οφέλους στην την υγεία.^[20] Τα προβιοτικά μπορούν να επηρεάσουν τα συμπτώματα του ΣΕΕ με διάφορους τρόπους. Επηρεάζοντας τη σύνθεση των βακτηριακών πληθυσμών του εντέρου, τη φυσιολογία του εντέρου  καθώς και ρυθμίζοντας τις αποικίες του εντέρου (άμεσα ή έμμεσα). Φυσικά, αυτές οι δράσεις θεωρούνται ειδικές για το κάθε στέλεχος προβιοτικών βακτηρίων. Ένα κοινό άρθρο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και του Οργανισμού Τροφίμων και Γεωργίας, τόνισε, ότι τα οφέλη μεταξύ των προβιοτικών ενδέχεται να διαφέρουν για κάθε βακτηριακό στέλεχος.^[21] Ωστόσο, τα περισσότερα στοιχεία μέχρι σήμερα δείχνουν ότι τα προβιοτικά είναι σχετικά ασφαλή σε ασθενείς με ΣΕΕ, αλλά χωρίς συν-νοσηρότητα. Ο British Dietetic Association (BDA) συστήνει στους ασθενείς που διαλέγουν να δοκιμάσουν προβιοτικά, να επιλέγουν ένα προϊόν τη φορά και να παρακολουθούν τα αποτελέσματα του. Τέλος, συστήνεται οι ασθενείς να δοκιμάζουν προβιοτικά για τουλάχιστον 4 εβδομάδες στη δόση που προτείνεται από τον κατασκευαστή.^[16,22]

Συμπερασματικά, πρωταρχική διατροφική θεραπεία για το ΣΕΕ αποτελούν οι γενικές συστάσεις του Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας. Έπειτα αν ο ασθενείς δεν έχει εμφανή οφέλη, μπορούμε να συνεχίσουμε σε μια πιο επιθετική διατροφική θεραπεία, την Low FODMAP δίαιτα, με την συμβουλή πάντα ενός διαιτολόγου. 

Βιβλιογραφία

1. Lacy B, Mearin F, Chang L, Chey W, Lembo A, Simren Met al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393-1407.e5.
2. Böhn L, Störsrud S, Simrén M. Nutrient intake in patients with irritable bowel syndrome compared with the general population. Neurogastroenterology & Motility. 2012;25(1):23-e1.
3. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel, S., et al., An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 2009. 104 Suppl 1: p. S1-35.
4. Irritable bowel syndrome in adults – NICE Pathways [Internet]. Pathways.nice.org.uk. 2020 [cited 23 June 2020]. Available from: https://pathways.nice.org.uk/pathways/irritable-bowel-syndrome-in-adults?fbclid=IwAR1xofKhwrRYjZscVAefpNtgfX-kNzxR5Q-xBNobxooojqtqSKPonKWZUH4
5. Shaukat, A., et al., Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med, 2010. 152(12): p. 797-803.
6. Vesa T, Marteau P, Korpela R. Lactose Intolerance. Journal of the American College of Nutrition. 2000;19(sup2):165S-175S.
7. Vernia, P., et al., Lactose malabsorption and irritable bowel syndrome. Effect of a long-term lactose-free diet. Ital J Gastroenterol, 1995. 27(3): p. 117-21.
8. Rumessen, J.J. and E. Gudmand-Hoyer, Malabsorption of fructose-sorbitol mixtures. Interactions causing abdominal distress. Scand J Gastroenterol, 1987. 22(4): p. 431-6.
9. Nelis, G.F., M.A. Vermeeren, and W. Jansen, Role of fructose-sorbitol malabsorption in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 1990. 99(4): p. 1016-20.
10. Hoekstra, J.H., et al., Fructose breath hydrogen tests. Arch Dis Child, 1993. 68(1): p. 136-8.
11. Andersson, D.E. and A. Nygren, Four cases of long-standing diarrhoea and colic pains cured by fructose-free diet–a pathogenetic discussion. Acta Med Scand, 1978. 203(1-2): p. 87-92.
12. Vernia, P., et al., Sorbitol malabsorption and nonspecific abdominal symptoms in type II diabetes. Metabolism, 1995. 44(6): p. 796-9.
13. Barrett J, Gibson P. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals?. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2012;5(4):261-268.
14. Staudacher H, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut. 2017;66(8):1517-1527.
15. Shepherd S, Gibson P. Fructose Malabsorption and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: Guidelines for Effective Dietary Management. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(10):1631-1639.
16. McKenzie, Y.A., et al., British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet, 2016. 29(5): p. 549-75.
17. Staudacher H, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut. 2017;66(8):1517-1527.
18. Shepherd S, Gibson P. Fructose Malabsorption and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: Guidelines for Effective Dietary Management. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(10):1631-1639.
19. Barrett, J. S. How to institute the low-FODMAP diet. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2017;32:8–10.
20. Hill, C., et al., Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014. 11(8): p. 506-14.
21. Pineiro, M. and C. Stanton, Probiotic bacteria: legislative framework– requirements to evidence basis. J Nutr, 2007. 137(3 Suppl 2): p. 850S-3S.
22. Brenner D.M., et al., The utility of probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review. Am J Gastroenterol, 2009. 104(4): p. 1033-49;

Συντάκτης Άρθρου