0 Comments
Το τρίτο στη σειρά άρθρο για την ινσουλινοαντίσταση.
Αντίσταση στην ινσουλίνη – Μέρος Α΄: Φυσιολογική δράση της ινσουλίνης
Αντίσταση στην Ινσουλίνη – Μέρος Β’ : Παθοφυσιολογία της αντίστασης στην ινσουλίνη
Παχυσαρκία και ινσουλινοαντίσταση
Η κοιλιακή παχυσαρκία συνοδεύεται από σπλαγχνικού τύπου συσσώρευση λίπους και σχετίζεται με την ινσουλινοαντίσταση. Κλινικά προσδιορίζεται σε ασθενείς με αυξημένη περίμετρο μέσης (>88 cm σε γυναίκες και >102 cm σε άνδρες) και αυξημένο πηλίκο περιμέτρου μέσης προς περίμετρο ισχίων (Waist to Hip Ratio > 0,85 σε γυναίκες και >0,9 σε άνδρες).
Ο λιπώδης ιστός αποτελεί δυναμικό όργανο που εκκρίνει ουσίες με σημαντική ενδοκρινική και παρακρινική δράση.
Ειδικότερα, στους υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς ο σπλαγχνικός λιπώδης ιστός εμφανίζει χρόνια low-grade φλεγμονή λόγω διήθησης από μακροφάγα κύτταρα και απελευθέρωση χημικών διαμεσολαβητών όπως η ιντερλευκίνη 1β (IL-1β), η ιντερλευκίνη 6 (IL-6) και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου α (TNF-a) που επιδεινώνουν περαιτέρω την αντίσταση στην ινσουλίνη (Εικόνα 5).
Η αντίσταση στην ινσουλίνη και κατ’ επέκταση η εξέλιξη σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, είναι σε μεγάλο βαθμό αναστρέψιμη. Για το σκοπό αυτό συνιστάται η τακτική σωματική άσκηση, διατροφικές παρεμβάσεις καθώς και η χρήση φαρμάκων όπου είναι απαραίτητο.
Ι) Ο ρόλος της άσκησης στη βελτίωση της ινσουλινοευαισθησίας
Η τακτική σωματική άσκηση έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της ινσουλινοαντίστασης στο επίπεδο του μυικού ιστού.
Προτείνεται αερόβια γυμναστική (περπάτημα, τρέξιμο, ποδήλατο) σε συνδυασμό με ασκήσεις ενδυνάμωσης (χρήση ελαφρών βαρών με 10-15 επαναλήψεις) διάρκειας ως 60 λεπτά ημερησίως για τουλάχιστον 3-4 φορές την εβδομάδα.
Προοδευτικά αυξάνεται η σύνθεση και έκφραση πρωτεϊνών όπως οι GLUT-4 που είναι υπεύθυνες για την ινσουλινοεξαρτώμενη πρόσληψη της γλυκόζης από τις μυικές ίνες.
Επιπρόσθετα, σε μοριακό επίπεδο φαίνεται πως η άσκηση προκαλεί την έκφραση γονιδίων του μιτοχονδριακού DNA με συνέπεια την ανάπτυξη αντοχής στο οξειδωτικό stress αλλά και των παραγόντων PPAR-γ & δ που σχετίζονται με την αντοχή στην άσκηση και την ευαισθησία στη δράση της ινσουλίνης.
ΙΙ) Διατροφικές συστάσεις
Όσον αφορά τις διατροφικές παρεμβάσεις, συνιστάται υποθερμιδική δίαιτα με απώτερο στόχο την απώλεια σωματικού βάρους και την ελάττωση της ινσουλινοαντίστασης.
Δίδεται έμφαση στην αποφυγή κατανάλωσης τροφίμων με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη (ζάχαρη, γλυκά, αναψυκτικά, λευκό ψωμί, λευκά ζυμαρικά) καθώς και στο σημαντικό περιορισμό των κεκορεσμένων και των trans λιπαρών.
Συνιστάται η κατανάλωση φρούτων, λαχανικών, δημητριακών ολικής άλεσης καθώς και ελαιόλαδου και ψαριών.
Τέλος, φαίνεται από δεδομένα μελετών παρατήρησης πως η επαρκής πρόσληψη βιταμίνης D φαίνεται να συνοδεύεται από ελαττωμένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη.
ΙΙΙ) Φαρμακοθεραπεία
ΙΙΙΑ) Μετφορμίνη
Η μετφορμίνη, κύριος εκπρόσωπος των διγουανιδίων, αποτελεί το πρώτο βήμα στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ.
Η δράση της έγκειται στην αύξηση της ινσουλινοευαισθησίας των περιφερικών ιστών μέσω ενεργοποίησης του ενζύμου AMP κινάση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή της ηπατικής νεογλυκογένεσης αφ’ ενός και τη διέγερση της πρόσληψης γλυκόζης από τους μύες μέσω κινητοποίησης των μεταφορέων GLUT-4.
Η μετφορμίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου ΙΙ καθ’ όλη τη διάρκεια της φυσικής πορείας της νόσου και μπορεί να συγχορηγηθεί με άλλα αντιδιαβητικά δισκία ή ινσουλίνη.
Μπορεί υπό προϋποθέσεις να χορηγηθεί σε ασθενείς με προδιαβήτη (IFG: παθολογική γλυκόζη νηστείας ή IGT: διαταραγμένη ανοχή σε γλυκόζη) εφ’ όσον ii) είναι παχύσαρκοι με δείκτη μάζας σώματος > 35 kg/m2, ii) έχουν ηλικία < 60 ετών ή iii) πρόκειται για γυναίκες που εμφάνισαν διαβήτη της κύησης.
ΙΙΙΒ) Πιογλιταζόνη
Η πιογλιταζόνη αποτελεί τον κύριο εκπρόσωπο των θειαζολιδινεδιονών (γλιταζόνες) και είναι φάρμακο που βελτιώνει την ινσουλινοευαισθησία.
Ο μηχανισμός δράσης της πιογλιταζόνης έγκειται στη σύνδεση και ενεργοποίηση των πυρηνικών υποδοχέων PPAR-γ με απώτερο αποτέλεσμα την ενεργοποίηση γονιδίων – στόχων που αυξάνουν την ινσουλινοευαισθησία.
Προκαλεί αναστολή της λιπόλυσης με αποτέλεσμα τη μείωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (άρση λιποτοξικότητας), αναστολή της ηπατικής νεογλυκογένεσης και αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης (μέσω των GLUT-4) στους μύες.
Χορηγείται θεραπευτικά στην αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ (ως add-on θεραπεία στη χορηγούμενη μετφορμίνη και μπορεί να συνδυαστεί τόσο με ινσουλίνη όσο και με αντιδιαβητικά δισκία) και ιδίως σε υπέρβαρους διαβητικούς ασθενείς με ινσουλινοαντίσταση.
Η πιογλιταζόνη έχει χορηγηθεί επιτυχώς και σε ασθενείς με ινσουλινοαντίσταση σε έδαφος μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος.
Επίλογος
Κλειδί για την πρόληψη αλλά και την επιτυχή αντιμετώπιση του προδιαβήτη, του μεταβολικού συνδρόμου, του διαβήτη τύπου ΙΙ και συναφών διαταραχών αποτελεί η αντιμετώπιση της ινσουλινοαντίστασης.
Τούτο επιτυγχάνεται με την εφαρμογή υγιεονοδιαιτητικών μέτρων (διατροφή, άσκηση) και τη χρήση φαρμακευτικών ουσιών μεμονωμένα ή σε συνδυασμό.
Η επιτυχής αντιμετώπιση του προβλήματος χρήζει διεπιστημονικής προσέγγισης με τη συμμετοχή κατάλληλα εκπαιδευμένων ιατρών, νοσηλευτών, διατροφολόγων και επιστημόνων φυσικής αγωγής. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η έγκαιρη και έγκυρη ενημέρωση του πληθυσμού μέσω προγραμμάτων προαγωγής και αγωγής της υγείας.
Βιβλιογραφία:
1. Αντίσταση στην ινσουλίνη (Παθοφυσιολογία του Σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ) από μετεκπαιδευτικό πρόγραμμά e-learning Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης Διαβήτης : Από τη Θεωρία στην Πράξη
2. Η παθοφυσιολογία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ. Μήτρου Π. από Μυγδάλη Η.Ν. Στρατηγικές στο σακχαρώδη διαβήτη 2016 (33-53)
3. Παθογένεια της Μη Αλκοολικής Λιπώδους Νόσου Ήπατος (ΜΑΛΝΗ) και συσχέτιση με σακχαρώδη διαβήτη. Ντουράκης Σ.Π.από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
4. Εκτίμηση της αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Μητράκου Α. από από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
5. Μέθοδοι εκτίμησης ινσουλινοευαισθησίας. Σουλής Κ. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 22, 2: 115 -121, 2009
6. Φαρμακευτική θεραπεία πριν την ινσουλίνη : Φάρμακα κατά της αντίστασης της ινσουλίνης από μετεκπαιδευτικό πρόγραμμά e-learning Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης Διαβήτης : Από τη Θεωρία στην Πράξη
7. Διγουανίδια – Μετφορμίνη. Μπούσμπουλας Σ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
8. Θειαζολιδινεδιόνες – Πιογλιταζόνη. Νούτσου Μ από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
9. Ο ρόλος της βιταμίνης D στο σακχαρώδη διαβήτη. Παπαζαφειροπούλου Α. και συν Επιστημονικά Χρονικά (2016) 21:(2):137-146
10. Άσκηση και σακχαρώδης διαβήτης. Χαλβατσιώτης Π.Γ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
11. Κατευθυντήριες Οδηγίες Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρίας (2017)
