Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς. Η κλινική μελέτη «Χαλκίδα» στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Στο άρθρο που ακολουθεί περιγράφονται συνοπτικά τα κυριότερα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης «Χαλκίδα» που παρουσιάστηκε στο πρόσφατο πανελλήνιο συνέδριο της Εταιρίας Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού (ΕΜΕΔΙΠ).

Πρόκειται για μελέτη προσυμπτωματικού ελέγχου διαταραχών της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που πραγματοποιήθηκε σε πρωτοβάθμιο παθολογικό ιατρείο της Χαλκίδας σε συνεργασία με την ιατρική σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

 

Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων ως μακροαγγειακή επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη

Η αθηροσκλήρωση αποτελεί χρόνια εξελικτική διαδικασία που οδηγεί στο σχηματισμό αθηρωματικών πλακών αποτελούμενων από χοληστερόλη, ινώδη ιστό και ασβέστιο στο εσωτερικό του αρτηριακού τοιχώματος. Καθώς ο όγκος της αθηρωματικής πλάκας αυξάνεται, ο αυλός της αρτηρίας στενεύει και η κυκλοφορία του αίματος παρεμποδίζεται.

Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια (ΠΑΑ) αποτελεί νόσο που χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη αιματική ροή στα κάτω άκρα λόγω στένωσης ή και απόφραξης των αρτηριών και έχει ως κύρια αιτία την αθηροσκλήρωση.

Ο επιπολασμός (συχνότητα εμφάνισης) της ΠΑΑ στους διαβητικούς ηλικίας 40-50 ετών κυμαίνεται περί το 20%, ενώ στους άνω των 50 ετών περί το 30%. Σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η χρονική διάρκεια του σακχαρώδους διαβήτη σε έτη και η τυχόν συνύπαρξη διαβητικής μικροαγγειοπάθειας. Η ΠΑΑ στους διαβητικούς ασθενείς, σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία, έχει ταχύτερη εξέλιξη και πολυεστιακή εντόπιση.

Στα αρχικά στάδια η νόσος μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Ωστόσο, καθώς οι αγγειακές βλάβες εξελίσσονται μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα υπό τη μορφή διαλείπουσας χωλότητας ή κρίσιμης ισχαιμίας του άκρου στις σοβαρότερες περιπτώσεις. Η διαλείπουσα χωλότητα συνίσταται στην εμφάνιση άλγους στα κάτω άκρα (γάμπες, μηροί, γλουτοί ή πέλματα) που συμβαίνει μόνο κατά τη βάδιση (ιδίως σε ανηφόρα) ενώ εξαφανίζεται μέσα σε λίγα λεπτά με τη διακοπή της βάδισης και την ξεκούραση. Προοδευτικά η διαλείπουσα χωλότητα μπορεί να εμφανίζεται σε ολοένα μικρότερες αποστάσεις βαδίσματος.

Σοβαρότερη κατάσταση, που οφείλεται σε προχωρημένη ΠΑΑ, είναι η κρίσιμη ισχαιμία, όταν δηλαδή η ροή του αίματος στους ιστούς των κάτω άκρων είναι τόσο μειωμένη ώστε δεν επαρκεί ούτε κατά τη διάρκεια της ανάπαυσής τους. Στην κατάσταση αυτή εκτός από πόνο στο περπάτημα μπορεί να εμφανίζεται σοβαρός πόνος στην άκρη του ποδιού και τα δάκτυλα ακόμη και σε ακινησία, ιδιαίτερα τη νύχτα ή – ακόμη χειρότερα – μπορεί να υπάρχουν έλκη στην κνήμη, το άκρο πόδι ή τα δάκτυλα, που δεν επουλώνονται (άτονα έλκη κάτω άκρων). Η κρίσιμη ισχαιμία απειλεί τη βιωσιμότητα του μέλους. Εαν η κυκλοφορία δεν βελτιωθεί, είναι πολύ πιθανό τα έλκη να εξελιχθούν σε νέκρωση των ιστών (γάγγραινα).

Κλινική εκτίμηση της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων με τη βοήθεια του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ)

Είναι σημαντικό η κλινική εξέταση να ολοκληρώνεται με την εκτίμηση του σφυροβραχιονίου δείκτη (Ankle-Brachial Index – ABI) που είναι το πηλίκο της τιμής της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην οπίσθια κνημιαία ή ραχιαία του ποδός αρτηρία (χρησιμοποιείται η μεγαλύτερη εκ των δύο) διά της τιμής της συστολικής πίεσης των βραχιονίων αρτηριών (χρησιμοποιείται η μεγαλύτερη εκ των δύο).

Με την εφαρμογή αεροθαλάμου μανόμετρου πάνω από τα σφυρά και τη χρήση μηχανήματος Doppler (5-10 MHz) για τον εντοπισμό των ήχων αιματικής ροής μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία του ποδός, σε κάθε σκέλος. Συγχρόνως μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση της βραχιονίου αρτηρίας αμφοτερόπλευρα και λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη τιμή εκ των δύο. Στη συνέχεια υπολογίζεται ο ΑΒΙ χωριστά για κάθε σκέλος (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Τεχνική προσδιορισμού του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ)

Τιμές ΑΒΙ <0,90 θέτουν τη διάγνωση της νόσου και πάνω από 1,30 υποδηλώνουν αποτιτάνωση του μέσου χιτώνα των αρτηριών (σκλήρυνση Μönckeberg). Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι μειωμένη στο ΣΔ, διότι επί παρουσίας σκλήρυνσης Μönckeberg, που είναι συχνή στο ΣΔ, ανευρίσκονται τιμές ΑΒΙ >1,40, λόγω του ασυμπίεστου των αποτιτανωμένων τοιχωμάτων των αρτηριών (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Εκτίμηση της ΠΑΑ σύμφωνα με τις τιμές του ΑΒΙ

Τιμές δείκτη ΑΒΙ
>0,90	Φυσιολογικός ΑΒΙ
0,90-0,71	Ήπια ΠΑΑ
0,70-0,41	Μέτριας βαρύτητας ΠΑΑ
<0,40	Σοβαρή ΠΑΑ (Κρίσιμη Ισχαιμία)
>1,30	Σκλήρυνση Μönckeberg

 

Στην περίπτωση αυτή είναι χρήσιμη η μέτρηση του δείκτη πίεσης δακτύλων-βραχίονα (toe-brachial index – TBI), που διενεργείται με τον ίδιο τρόπο όπως και η μέτρηση του ΑΒΙ, με τη διαφορά ότι με ειδική περιχειρίδα μετράται η πίεση στις δακτυλικές αρτηρίες των άκρων ποδών αντί για τα σφυρά.

Ο ΑΒΙ είναι μια αναίμακτη, φθηνή, ταχεία και ποσοτική μέθοδος ανίχνευσης της ΠΑΑ με ευαισθησία και ειδικότητα 95% και 99% αντίστοιχα, στους μη διαβητικούς. Επιτρέπει την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, συμβάλλει στην παρακολούθησή της και επιπλέον αποτελεί προγνωστικό δείκτη στεφανιαίας νοσηρότητας

 

Η κλινική μελέτη «Χαλκίδα» στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Στη χώρα μας υπάρχουν σχετικά περιορισμένα real-life δεδομένα αναφορικά με την ΠΑΑ στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ). Σχεδιάστηκε μια συγχρονική (Cross sectional), μη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη παρατήρησης, ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 προερχόμενων από δείγμα αστικού πληθυσμού της πόλης της Χαλκίδας που παρακολουθούνται τακτικά σε παθολογικό ιατρείο ΠΦΥ.

Οι σκοποί της μελέτης ήταν αφ’ ενός η εκτίμηση του επιπολασμού της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας (ΠΑΑ) ασθενών με διαβήτη τύπου 2, όπως αυτή προσδιορίζεται με τη βοήθεια του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) και αφ’ ετέρου ο έλεγχος επίδρασης της καρδιοαγγειακής συννοσηρότητας, του γλυκαιμικού status και του λιπιδαιμικού προφίλ στις τιμές του ΑΒΙ και κατ’ επέκταση στον κίνδυνο εκδήλωσης ΠΑΑ.

• Μεθοδολογία

Ο πληθυσμός μελέτης περιελάμβανε συνολικά 61 άτομα με διαβήτη τύπου 2. Πραγματοποιήθηκε λεπτομερής καταγραφή δημογραφικών και σωματομετρικών στοιχείων, του ατομικού αναμνηστικού και της αντιδιαβητικής αγωγής σε κάθε ασθενή που εντάχθηκε στο πρωτόκολλο της μελέτης.

Παράλληλα διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος που περιλάμβανε τις τιμές γλυκόζης νηστείας, την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), το λιπιδαιμικό προφίλ και δείκτες ελέγχου της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη πλάσματος, μικροαλβουμίνη ούρων) και έγινε μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) με τη χρήση φορητής συσκευής Doppler

Η στατιστική μελέτη έγινε με την εφαρμογή των μεθόδων Χ² , T-test και της ανάλυσης διμεταβλητής συσχέτισης.

• Αποτελέσματα

Στο σύνολο των διαβητικών ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη “Χαλκίδα” ποσοστό 18 % εμφάνιζε παθολογικές τιμές ΑΒΙ < 0,9 ενώ μόλις το 50% εξ’ αυτών είχε γνωστό ατομικό αναμνηστικό ΠΑΑ. Το εύρημα αυτό έχει ιδιαίτερη αξία καθώς υπήρχαν άτομα με ισχυρές ενδείξεις προχωρημένης αθηροσκλήρωσης των περιφερικών αρτηριών στα κάτω άκρα οι οποίοι δεν εμφάνιζαν τα κλασσικά συμπτώματα ισχαιμίας όπως η διαλείπουσα χωλότητα ή ο πόνος στη διάρκεια της βάδισης.

Ο επαρκής γλυκαιμικός έλεγχος συσχετίστηκε σημαντικά με φυσιολογικές τιμές του ΑΒΙ (>0,9) ενώ οι διαβητικοί ασθενείς με τιμές HbA1c < 7% παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερη μέση τιμή ΑΒΙ έναντι των υπολοίπων (Σχήμα 1, Πίνακας 2).

Σχήμα 1.

Συσχέτιση επαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου με φυσιολογική αρτηριακή κυκλοφορία κάτω άκρων (Pearson X² = 3,943, p=0,047)

 

Πίνακας 2.

Συσχέτιση επαρκούς γλυκαιμικού ελέγχου με φυσιολογική αρτηριακή κυκλοφορία κάτω άκρων

	Ασθενείς με HbA1c < 7 %	Ασθενείς με HbA1c > 7 %	p
Τιμές ΑΒΙ	1,01 ± 0,9 (95% C.I.)	0,92 ± 0,14 (95% C.I.)	0,039

 

Οι διαβητικοί ασθενείς με ιστορικό μακροαγγειοπάθειας είχαν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ΠΑΑ. Ειδικότερα η παρουσία συννοσηροτήτων όπως η στεφανιαία νόσος, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και η στένωση των καρωτίδων συσχετίστηκε σημαντικά με παθολογικά χαμηλές τιμές ΑΒΙ < 0,9 (Σχήμα 2).

 

Σχήμα 2.

Συσχέτιση καρδιαγγειακής συννοσηρότητας και μακροαγγειακών βλαβών

με διαταραχές αρτηριακής κυκλοφορίας κάτω άκρων (Pearson X² = 16,173, p < 0,001)

Επιπλέον, η μέση τιμή του ΑΒΙ ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα διαβητικά άτομα με θετικό ιστορικό οποιασδήποτε μακροαγγειακής επιπλοκής συνολικά αλλά και επιμέρους όσον αφορά τη στεφανιαία νόσο, τα ΑΕΕ και τη στένωση των καρωτίδων (Πίνακας 3).

Πίνακας 3.

Συσχέτιση καρδιαγγειακής συννοσηρότητας και λοιπών μακροαγγειακών βλαβών

με διαταραχές αρτηριακής κυκλοφορίας κάτω άκρων

		ΑΒΙ	p
Στεφανιαία Νόσος	Ναι	0,95 ± 0,15 (95% C.I.)	0,044
	Όχι	0,98 ± 0,11 (95% C.I.)
ΑΕΕ	Ναι	0,90 ± 0,14 (95% C.I.)	0,04
	Όχι	0,99 ± 0,11 (95% C.I.)
Νόσος καρωτίδων	Ναι	0,82 ± 0,15 (95% C.I.)	<0,001
	Όχι	0,99 ± 0,10 (95% C.I.)
Μακροαγγειακές επιπλοκές συνολικά	Ναι	0,91± 0,15 (95% C.I.)	<0,001
	Όχι	1,01± 0,07 (95% C.I.)

 

 

Το κάπνισμα, ο γλυκαιμικός έλεγχος και το λιπιδαιμικό προφίλ είχαν στατιστικώς σημαντική αρνητική γραμμική επίδραση στις μετρούμενες τιμές ΑΒΙ των διαβητικών ασθενών. Συγκεκριμένα όσο υψηλότερο ήταν το φορτίο του καπνίσματος (pack-years) , η HbA1c και ο αθηρωματικός δείκτης (Chol/HDL) τόσο χαμηλότερες ήταν οι τιμές του ΑΒΙ (Σχήματα 3,4,5).

Σχήμα 3.

Η στατιστικά σημαντική αρνητική γραμμική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων HbA1c και σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ). Ο επαρκής γλυκαιμικός έλεγχος συνδέεται με φυσιολογική αρτηριακή κυκλοφορία στα κάτω άκρα των διαβητικών ασθενών και αντίστροφα (Spearman’s ρ =-0,24, p=0,031).

 

Σχήμα 4.

Η στατιστικά σημαντική αρνητική γραμμική συσχέτιση μεταξύ καπνίσματος και σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ). Το κάπνισμα προκαλεί δοσοεξαρτώμενες βλάβες στην αρτηριακή κυκλοφορία των κάτω άκρων στους διαβητικούς ασθενείς. (Spearman’s ρ =-0,32, p=0,008)

Σχήμα 4.

Η στατιστικά σημαντική αρνητική γραμμική συσχέτιση μεταξύ αθηρωματικού δείκτη και σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ). Η υπερλιπιδαιμία (υψηλή ολική και LDL χοληστερόλη, χαμηλή HDL χοληστερόλη) συνδέεται με διαταραχές της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων στους διαβητικούς ασθενείς. (Spearman’s ρ = -0,348 , p=0,007)

Συμπεράσματα

Η μελέτη «Χαλκίδα» έδειξε πως η χρήση φορητής συσκευής Doppler για τον προσδιορισμό του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) αποτελεί εύχρηστη μέθοδο εκτίμησης της αρτηριακής κυκλοφορίας των κάτω άκρων σε επίπεδο πρωτοβάθμιου διαβητολογικού ιατρείου ενώ με αυτόν τον τρόπο μπορούν να διαγνωστούν έγκαιρα ακόμα και ασυμπτωματικοί ασθενείς.

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος σχετίζεται με βελτιωμένη αρτηριακή κυκλοφορία στα κάτω άκρα των διαβητικών ενώ το κάπνισμα και η δυσλιπιδαιμία την επιβαρύνουν και μάλιστα κατά τρόπο γραμμικό και δοσοεξαρτώμενο.

Παράλληλα η τυχόν συνύπαρξη άλλων μακροαγγειακών βλαβών φαίνεται πως συνδέεται με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ή συνύπαρξης περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας.

Επίλογος

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί παράγοντα κινδύνου αθηροσκλήρωσης και σχετίζεται με την εμφάνιση της ΠΑΑ. Σημαντικό ρόλο στην αποτροπή εκδήλωσης της νόσου παίζει η επιθετική και ολιστική αντιμετώπιση του διαβητικού αρρώστου με τρόπους όπως:

• Υγιεινοδιαιτητική αγωγή – σωστή διατροφή
• Διακοπή καπνίσματος
• Τακτική σωματική άσκηση
• Φαρμακευτική αγωγή με στόχο τον επαρκή γλυκαιμικό και λιπιδαιμικό έλεγχο καθώς και την ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης στα επιθυμητά επίπεδα
• Συστηματικό screening των ασθενών με μεθόδους όπως η μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) που μπορεί ανώδυνα να πραγματοποιηθεί σε επίπεδο τακτικού εξωτερικού ιατρείου.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Ε. Δ. Αυγερινός, Χ. Δ. Λιάπης Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της περιφερικής αρτηριακής νόσου EΛΛHNIKH ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Tεύχος 10-11, 2008 (299-305).
2. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρία : Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς 2017.
3. Ε. Ντούπης, Σ. Γλυκοφρύδη, Β. Ανδριανέσης Κεφ. 55 Αθηροσκλήρωση στο σακχαρώδη διαβήτη στο “Σακχαρώδης Διαβήτης, σύγχρονες απόψεις” (Κ. Καζάκος, Broken Hill Publishers 2016).
4. Β. Πεππές Περιφερική αρτηριοπάθεια στον διαβητικό ασθενή. Άρθρο ανασκόπησης (thehealthlab.gr)
5. Β. Πεππές, Ν. Τεντολούρης: Παράγοντες που σχετίζονται με τις τιμές του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η μελέτη «Χαλκίδα», 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εταιρίας Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού (Ε.ΜΕ.ΔΙ.Π.), 2018
6. Β. Πεππές, Ν. Τεντολούρης: Συσχέτιση της αντιδιαβητικής αγωγής και του γλυκαιμικού έλεγχου με τις τιμές του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Η μελέτη «Χαλκίδα», 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εταιρίας Μελέτης Παθήσεων Διαβητικού Ποδιού (Ε.ΜΕ.ΔΙ.Π.), 2018
7. Aboyans V et al Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2012;126:2890-2909

 

Συντάκτης Άρθρου