Οικογενής υπερχοληστερολαιμία : Σύντομη ανασκόπηση

4121

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία αποτελεί τη συχνότερη γενετική νόσο του μεταβολισμού η οποία χαρακτηρίζεται από πολύ αυξημένα επίπεδα της ολικής (TChol) και της LDL χοληστερόλης καθώς και από πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου.

Οφείλεται κυρίως σε μεταλλάξεις του γονιδίου του LDL υποδοχέα και σπανιότερα σε μεταλλάξεις των γονιδίων που κωδικοποιούν τη σύνθεση της απολιποπρωτείνης Β (ApoB) ή του ενζύμου PCSK9. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανεπαρκή κάθαρση των σωματιδίων της LDL χοληστερόλης και τη συσσώρευσή τους στο πλάσμα. Τα υψηλά επίπεδα της LDL χοληστερόλης στο πλάσμα οδηγούν στη δημιουργία αθηρωματικών πλακών στο αρτηριακό τοίχωμα με συνέπεια την κλινική εκδήλωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Η πάθηση κληρονομείται με τον αυτoσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Στη χώρα μας, η συχνότητα των ετεροζυγωτών είναι 1:250 άτομα ενώ των ομοζυγωτών 1:400.000 άτομα επί του γενικού πληθυσμού. Οι ετεροζυγώτες έχουν ένα φυσιολογικό και ένα μεταλλαγμένο αλληλόμορφο γονίδιο του LDL υποδοχέα, με συνέπεια να διατηρούν τη μισή ή λιγότερη ικανότητα σύνδεσης των LDL με τους υποδοχείς σε σύγκριση με τα φυσιολογικά άτομα. Οι ομοζυγώτες έχουν δύο μεταλλαγμένα αλληλόμορφα γονίδια και, συνεπώς, καμία ικανότητα αποκάθαρσης της LDL από το πλάσμα.

Ο τυπικός ασθενής με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία παρουσιάζει επίπεδα LDL χοληστερόλης >190 mg/dL, αυξημένη απολιποπρωτεΐνη Β (apo-B) με συνήθως φυσιολογικά επίπεδα τριγλυκεριδίων (TG), τενόντια ξανθώματα (εικόνα 1), γεροντότοξο στον κερατοειδή χιτώνα του οφθαλμού και πιθανόν ξανθελάσματα (εικόνα 2). Επίσης, στο οικογενειακό ιστορικό υπάρχουν συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού με ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου, δυσλιπιδαιμίας ή με τενόντια ξανθώματα.

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Στους ομοζυγώτες ήδη κατά τη γέννηση τα επίπεδα της TC είναι 6-8 φορές υψηλότερα σε σύγκριση με τα φυσιολογικά νεογνά (πάνω από 600mg/dl). Η στεφανιαία νόσος εμφανίζεται ήδη από την ηλικία των 10 ετών, ενώ στην πλειοψηφία των ασθενών, ο θάνατος από καρδιαγγειακή νόσο επέρχεται πριν από την ηλικία των 30 ετών. Συχνά τα άτομα αυτά παρουσιάζουν τα οζώδη ξανθώματα, δηλαδή υπερυψωμένες κιτρινόχροες πλάκες στα γόνατα, τους αγκώνες, τους γλουτούς και τις μεσοδακτύλιες επιφάνειες των άκρων χειρών.

Η σημαντικότερη επιπλοκή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι η αυξημένη επίπτωση πρώιμης και επιταχυνόμενης αθηρωματικής νόσου.

Τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι στην ηλικία των 60 ετών, το 85% των ανδρών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου ενώ αντίστροφα ποσοστό 3% ως 5% των ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο πάσχει από ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία.

Στην κλινική πράξη για τον εντοπισμό των ασθενών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία χρησιμοποιούνται τα κριτήρια Dutch στα οποία λαμβάνονται υπ’ όψιν κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα και υπολογίζεται ένα τελικό σκορ βάσει του οποίου η διάγνωση χαρακτηρίζεται σαφής, πιθανή ή ενδεχόμενη.

Σε αυτά περιλαμβάνονται τα ακόλουθα :

  • 1ου βαθμού συγγενής με πρώιμη στεφανιαία νόσο (άνδρες < 55 ετών, γυναίκες < 60 ετών)
  • Ξανθώματα ή πρώιμο γεροντότοξο σε συγγενή 1ου βαθμού ή LDL χοληστερόλη >95η εκατοστιαία θέση σε παιδιά < 18 ετών
  • DNA μετάλλαξη LDL-υποδοχέα, ApoB ή PCSK9
  • Ξανθώματα τενόντων
  • Γεροντότοξο < 45 έτη
  • LDL χοληστερόλη > 190mg/dl

Στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Εταιρίας Αθηροσκλήρωσης (http://www.atherosclerosis.gr/) υπάρχει σχετική εφαρμογή υπολογισμού της πιθανότητας παρουσίας οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.

Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή με υπολιπιδαιμική διατροφή σε συνδυασμό με την τακτική σωματική άσκηση αποτελούν το πρώτο θεραπευτικό βήμα αντιμετώπισης των ασθενών.

Μετά την ηλικία των 10 ετών συνιστάται η φαρμακοθεραπεία, ιδιαίτερα σε παιδιά με επίπεδα LDL >190mg/dl.

Στους στόχους της θεραπείας περιλαμβάνονται:

  • Ελάττωση της LDL < 100 mg/dl σε ενήλικες ή < 135 mg/dl σε παιδιά
  • Ελάττωση της LDL < 70 mg/dl σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη.

Στη θεραπευτική αντιμετώπιση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας χρησιμοποιούνται από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα, συχνά σε συνδυασμό, στα οποία περιλαμβάνονται :

  • Ισχυρές στατίνες σε υψηλή δόση, όπως ατορβαστατίνη 40 mg ή ροσουβαστατίνη 20 mg (Αναστέλουν το ένζυμο HMG-CoA αναγωγάση και κατ’ επέκταση την ενδογενή παραγωγή χοληστερόλης ελαττώνοντας την LDL)
  • Εζετιμίμπη 10 mg (Δρα αναστέλλοντας την εντερική απορρόφηση της LDL)
  • Ρητίνες δέσμευσης χολικών αλάτων όπως η Κολεσεβελάμη και η Χολεστυραμίνη.
  • Πολλά υποσχόμενη θεραπεία με ένδειξη την αστοχία των προαναφερθέντων παραγόντων αποτελούν ενέσιμες αγωγές με μονοκλωνικά αντισώματα, τους αναστολείς της PCSK9 όπως είναι το alirocumab και το evolocumab. Ως τώρα οι κλινικές μελέτες δείχνουν σημαντική πτώση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης.
  • Σε ασθενείς με ομόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία έχει δοκιμαστεί η μέθοδος της LDL-αφαίρεσης κατά την οποία πραγματοποιείται φιλτράρισμα των λιποπρωτεινών LDL με τη βοήθεια ειδικής συσκευής ανά δύο εβδομάδες.
  • Τέλος, νεότερα φάρμακα που έχουν χορηγηθεί σε ασθενείς με ομόζυγη μορφή οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι η μιπομερσένη (Anti sense ολιγονουκλεοτίδιο που αναστέλλει την παραγωγή της απολιποπρωτείνης Β – ApoB) και η λοπιταμίδη, (αναστολέας της μεταφορικής πρωτείνης MTP).

Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία αποτελεί σημαντικό παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου. Τόσο οι ασθενείς όσο και οι κλινικοί ιατροί αλλά και οι διατροφολόγοι πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι ώστε να εξασφαλίζεται η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

1. Διακουμάκου Ο. και συν Ανασκόπηση για την οικογενή υπερχοληστερολαιμία με έμφαση στην θεραπευτική αντιμετώπιση 2. Ελισάφ Μ. και συν, Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 (https://drive.google.com/file/d/0B2-ufdAzmwcbFgzdUdLd3lpb2s/view)

3. Familial hypercholesterolemia in children and adolescents: Gaining decades of life in optimizing detection and treatment. European Heart Journal (2015):36, 2425-2437

4. Homozygous familial hypercholesterolemia: New insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus panel on familial hypercholesterolaimia of the European atherosclertosis society. European Heart Journal (2014): 35, 2146-2157

5. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolaemia. European Heart Journal (2013) 34, 962–971

ΑΦΗΣΤΕ ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ