Πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφρικής νόσου

Μετά την εισαγωγή στη Διαβητική νεφρική νόσο, τις πληροφορίες για την κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και το άρθρο για την παθοφυσιολογία της νόσου, το τελευταίο άρθρο για τη Διαβητική νεφροπάθεια αφορά την πρόληψη και την αντιμετώπισή της.

Η πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφρικής νόσου στηρίζεται σε υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και σε χρήση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής, όπου αυτή ενδείκνυται.

– Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα

Στα γενικά υγιεινοδιαιτητικά μέτρα περιλαμβάνονται ο έλεγχος του σωματικού βάρους, ή τακτική σωματική άσκηση, ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου και αλκοόλ, η διακοπή του καπνίσματος, και η κατανάλωση φυτικών ινών (>40 gr ημερησίως).

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης λευκωμάτων φαίνεται να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφροπάθειας ενώ βάσει των τρεχουσών κατευθυντήριων οδηγιών συνιστάται στους ασθενείς με ΔΝΝ η ημερήσια πρόσληψη ως 0,8 g πρωτεΐνης / kg σωματικού βάρους.

– Επαρκής γλυκαιμικός έλεγχος

Αναφορικά με τη φαρμακευτική αγωγή, πρωταρχικό ρόλο φαίνεται να παίζει ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος είτε με τη χρήση αντιδιαβητικών δισκίων είτε με ενέσιμες αγωγές όπως τα ανάλογα GLP-1 και η ινσουλινοθεραπεία.

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση με εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας (Basal-bolus) ελαττώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης μικροαλβουμινουρίας και νεφροπάθειας, όπως φάνηκε στην κλινική μελέτη DCCT.

Αντίστοιχα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ η μελέτη UKPDS έδειξε πως όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μειώνεται κατά μια μονάδα, η πιθανότητα εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας ελαττώνεται κατά 33%.

Επιπλέον η μελέτη ADVANCE έδειξε ότι η επιθετική ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας σε αυτούς τους ασθενείς (τύπου ΙΙ) ελαττώνει την εμφάνιση κλινικής νεφροπάθειας αλλά και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.

Η θεραπεία εξατομικεύεται και θα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνεται υπ’ όψιν το στάδιο της νεφρικής λειτουργίας βάσει του GFR, καθώς ορισμένα αντιδιαβητικά φάρμακα απαιτούν τροποποίηση της δόσης ή αντενδείκνυνται σε προχωρημένη νεφρική νόσο καθώς μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες.

– Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης

Σε διαβητικούς ασθενείς με υπέρταση η επιθυμητή τιμή-στόχος για την αρτηριακή πίεση είναι <140/85 mm Hg. Σε ασθενείς με νεφρική νόσο και αλβουμινουρία προτείνεται η ρύθμιση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης σε τιμές μικρότερες από 130/80 mmHg.

Κλινικές μελέτες όπως οι UKPDS, HOPE, RENAAL, ADVANCE, IRMA έχουν δείξει τη μεγάλη αξία αντιϋπερτάσικών φαρμάκων που δρούν στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACEIs : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARBs : Angiotensin Receptor Blockers).

Μάλιστα η χρήση αυτών των φαρμάκων φαίνεται να ασκεί νεφροπροστατευτική δράση με παράλληλη ελάττωση της μικρολευκωματουρίας.

– Υπολιπιδαιμική αγωγή

Η χρήση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ελαττώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμμάτων όπως έχει φανεί στις μελέτες CARE, HPS, TNT και της SHARP σχετικά πρόσφατα.

Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται η χορήγηση στατινών μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη σε διαβητικούς ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (η οποία ορίζεται ως GFR<60 ml/min/1,73 m2 ή παρουσία αλβουμινουρίας) προκειμένου η LDL χοληστερόλη να ρυθμιστεί σε επίπεδα < 70 mg/dl ή να ελαττωθεί κατά 50% σε σχέση με την αρχική της τιμή.

Τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια

Οι ασθενείς με μη αναστρέψιμη τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (GFR<15 ml/min/1,73 m2) αντιμετωπίζονται με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ενώ λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν η προοπτική μεταμόσχευσης νεφρού.

Επίλογος

Η ΔΝΝ στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αποτελεί θεραπευτική πρόκληση καθώς οδηγεί ένα ποσοστό αυτών σε ΤΣΝΑ. Η καλός γλυκαιμικός έλεγχος, η ολιστική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας) καθώς και τα απαραίτητα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα συμβάλουν στην έγκαιρη πρόληψη και αντιμετώπιση της πάθησης.

Ζωτικής σημασίας είναι η περιοδική κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη (screening για αλβουμινουρία, εκτίμηση GFR) σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό.

Βιβλιογραφία

1. Επιπλοκές σακχαρώδους διαβήτη. Διαβητική νεφροπάθεια. από μετεκπαιδευτικό πρόγραμμά e-learning Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης Διαβήτης : Από τη Θεωρία στην Πράξη
2. «Διαβητική νεφροπάθεια. Κλινική εικόνα, επιδημιολογία, παθολογοανατομική σταδιοποίηση, διαγνωστική προσπέλαση» Βλαχάκος Δ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
3. «Διαβητική νεφροπάθεια και σπειραματοπάθειες μη διαβητικής αιτιολογίας» Φιλιόπουλος Β. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
4. «Αντιμετώπιση χρόνιας νεφρικής νόσου και τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας» Αποστόλου Φ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
5. «Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς με νεφρική νόσο» Δούμας Μ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
6. «Αντιδιαβητικά δισκία και νεφρική νόσος» Ρίζος Ε. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
7. «Υπολιπιδαιμική αγωγή σε ασθνείς με χρόνια νεφρική νόσο» Κατσίκη Ν. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
8. Κατευθυντήριες Οδηγίες Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρίας (2017)

Συντάκτης Άρθρου