Λοιμώξεις σε διαβητικούς ασθενείς : Σύντομη ανασκόπηση

Οι λοιμώξεις στους διαβητικούς ασθενείς αποτελούν σημαντική πρόκληση για τον κλινικό ιατρό καθώς παρουσιάζουν ορισμένες ιδιαιτερότητες.

Στη σύντομη ανασκόπηση που ακολουθεί θα πραγματοποιηθεί μια περιληπτική αναφορά στα συχνότερα λοιμώδη νοσήματα που προσβάλλουν αυτή την πληθυσμιακή ομάδα, καθώς και στους τρόπους πρόληψης και αντιμετώπισης τους.

Εισαγωγικά στοιχεία

Οι διαβητικοί παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις όπως έχει διαπιστωθεί εμπειρικά και το φαινόμενο ετούτο μοιάζει να έχει διττή υπόσταση.

Ειδικότερα οι ασθενείς αυτοί φαίνεται αφ’ ενός να εμφανίζουν κοινές λοιμώξεις όπως η πνευμονιοκοκκική πνευμονία ή η πνευμονική φυματίωση συχνότερα σε σχέση με τα υπόλοιπα άτομα του γενικού πληθυσμού, ενώ η πρόγνωση είναι επιβαρυμένη λόγω αυξημένης συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών.

Αφ’ ετέρου, σπανιότερες λοιμώξεις όπως η ρινοεγκεφαλική μουκορμύκωση και η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα τείνουν να παρουσιάζονται σχεδόν κατά αποκλειστικότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Παθοφυσιολογία

Αυτές οι σημαντικές κλινικές παρατήρησεις δείχνουν να επιβεβαιώνονται από νεώτερα ερευνητικά δεδομένα, καθώς ο διαβήτης συνδέεται με δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος ενώ οι χρόνιες επιπλοκές του στις οποίες ανήκουν η αγγειοπάθεια και η νευροπάθεια διευκολύνουν την είσοδο και τον πολλαπλασιασμό των παθογόνων μικροβίων.

Σημαντικός παράγοντας είναι ο αποικισμός του δέρματος και των βλεννογόνων από μικροοργανισμούς όπως ο μύκητας Candida spp και το βακτήριο Staphylococcus spp.

Η υπεργλυκαιμία επιδρά δυσμενώς στην ανοσολογική ανταπόκριση καθώς προκαλεί δυσλειτουργία των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος με μειωμένη χημειοταξία – προσκόλληση στο αγγειακό ενδοθήλιο και διαταραχές της οψωνινοποίησης – φαγοκυττάρωσης.

Διαταράσσεται επίσης η παραγωγή κυτταροκινών όπως η ιντερλευκίνη 1 και ο TNF, ουσιών που σε φυσιολογικές συνθήκες ευοδώνουν την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος σε παθογόνα μικρόβια ενώ τέλος, υπάρχουν ενδείξεις πως επηρεάζεται και η κυτταρική ανοσία.

Η υπεργλυκαιμία και η εκδήλωση λοιμώξεων φαίνεται να έχουν μια αμφίδρομη σχέση. Ο κακός γλυκαιμικός έλεγχος και οι μακροχρόνιες επιπλοκές του διαβήτη, όπως προαναφέρθηκε σχετίζονται με την ευπάθεια σε λοιμώξεις. Από την άλλη πλευρά, οι λοιμώξεις όταν εκδηλωθούν προκαλούν απορρύθμιση του σακχάρου και συνδέονται με οξείες μεταβολικές διαταραχές όπως είναι η διαβητική κετοξέωση και η μη-κετωτική υπερωσμωτική υπεργλυκαιμία.

Οι λοιμώξεις διακρίνονται σε δυο μεγάλες κατηγορίες: Στην πρώτη περιλαμβάνονται κοινές λοιμώξεις που ειδικά στους ασθενείς με διαβήτη έχουν βαρύτερη πρόγνωση και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών.

Στη δεύτερη κατηγορία υπάγονται σπανιότερες λοιμώξεις που εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά σε διαβητικούς ασθενείς.

Α) Κοινές λοιμώξεις με αυξημένη συχνότητα και σοβαρή πρόγνωση

Περιλαμβάνουν κατά κύριο λόγο τις λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και τις ουρολοιμώξεις (οξεία κυστίτιδα, πυελονεφρίτιδα).

Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού που οφείλονται στον πνευμονιόκοκκο (S. Pneumoniae) και τον ιό της γρίππης έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση καθώς εμφανίζονται επιπλοκές.

Συχνά επίσης παρατηρείται πνευμονία που οφείλεται σε Χρυσίζοντα Σταφυλόκοκκο (Staphylococcus aureus) ή σε Gram αρνητικά βακτήρια όπως η Κλεμπσιέλλα (Klebsiella pneumoniae)

Η πνευμονική φυματίωση στους ασθενείς με διαβήτη παρουσιάζει ιδιαιτερότητες. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι υψηλότερος ο κίνδυνος εξέλιξης της λανθάνουσας φυματίωσης σε ενεργό νόσο, ο δε διαβήτης αφ’ εαυτού επιβαρύνει την πρόγνωση ενώ συχνά παρατηρούνται αλληλεπιδράσεις μεταξύ αντιδιαβητικής και αντιφυματικής αγωγής με συνέπεια ο κίνδυνος αστοχίας της τελευταίας να είναι αυξημένος.

Όσον αφορά τις ουρολοιμώξεις, φαίνεται πως η ασυμπτωματική βακτηριουρία και ο αποικισμός της ουροδόχου κύστεως από βακτήρια είναι σχεδόν τρεις φορές συχνότερη σε διαβητικές γυναίκες, έναντι των μη διαβητικών.

Οι μυκητιάσεις του δέρματος και των βλεννογόνων είναι επίσης πολύ κοινές στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη.

Β) Λοιμώξεις που εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη

Σε αυτές περιλαμβάνονται :

• Η κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα

• Η μουκορμύκωση, ιδίως η ρινοεγκεφαλική της μορφή

• Εμφυσηματικές λοιμώξεις όπως είναι η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα, η εμφυσηματική πυελονεφρίτιδα και η εμφυσηματική κυστίτιδα  Η νεκρωτική απονευρωσίτιδα  Η γάγγραινα Fournier
• Οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού όπως η κυτταρίτιδα και η οστεομυελίτιδαΗ κακοήθης εξωτερική ωτίτιδα συνήθως οφείλεται στην Pseudomonas Aeruginosa (Ψευδομονάδα) και αποτελεί διηθητική φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου με επέκταση κατά συνέχεια ιστών προς τη βάση του κρανίου.

  Μπορεί να οδηγήσει σε κρανιακή οστεομυελίτιδα η οποία παρουσιάζει υψηλή θνητότητα ενώ άλλες σοβαρότατες επιπλοκές περιλαμβάνουν παρέσεις κρανιακών νεύρων, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα και θρόμβωση φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου.

  Η θεραπεία περιλαμβάνει χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωμένων ιστών σε συνδυασμό με συστηματική αντιβιοτική αγωγή.

  Η ρινοεγκεφαλική μουκορμύκωση αποτελεί μυκητιασική λοίμωξη από Ζυγομύκητες της τάξης Mucorales και ειδικότερα από τα είδη Mucor spp, Rhizopus spp και Rhizomucor spp.

  Η πλειοψηφία των ασθενών είναι διαβητικοί με εμφάνιση κετοοξέωσης καθώς τα αυξημένα επίπεδα β-υδρόξυ-βουτυρικού οξέως ευνοούν τον πολλαπλασιασμό των παθογόνων. Οι μύκητες προσβάλλουν τα αγγεία του ρινικού βλεννογόνου με αποτέλεσμα την εκδήλωση θρομβώσεων και ισχαιμικής νέκρωσης.

  Προσβάλλονται οι παραρρίνιοι κόλποι και οι ρινικές κόγχες με τάση επέκτασης προς την υπερώα, τους σφηνοειδείς κόλπους, τους οφθαλμικούς κόγχους και τον εγκέφαλο. Λόγω αγγειακής βλάβης μπορεί να παρατηρηθεί θρόμβωση των καρωτίδων και των φλεβωδών κόλπων με βαρύτατες συνέπειες και νευρολογικές εκδηλώσεις..

  Θεραπευτικά χορηγούνται υψηλές δόσεις αμφοτερικίνης Β με ταυτόχρονη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας και της κετοξέωσης. Παράλληλα διενεργείται χειρουργικός καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών. Η θνητότητα είναι υψηλή και κυμαίνεται μεταξύ 50-80%.

  

  Εικόνα 1. Μουκορμύκωση

  Η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα αποτελεί οξεία βακτηριακή φλεγμονή με παραγωγή και παρουσία αέρα στη χοληδόχο κύστη και τους πέριξ ιστούς ενώ επιπλοκές της είναι η γάγγραινα, η διάτρηση της κύστης με εξέλιξη σε οξεία περιτονίτιδα ή η ανάπτυξη περιχολοκυστικού αποστήματος. Η κλινική εικόνα μοιάζει με εκείνη της οξείας χολοκυστίτιδας με τη διαφορά ότι υπάρχει κριγμός στην ψηλάφηση της κοιλιάς στο δεξιό υποχόνδριο.

  Χολόλιθοι παρουσιάζονται περίπου στο 50% των περιπτώσεων.

  

  Εικόνα 2. Απεικόνιση αέρα εντός της χοληδόχου κύστεως σε ασθενή με εμφυσηματική χολοκυστίτιδα με αξονική τομογραφία (βέλη)

  Η εμφυσηματική πυελονεφρίτιδα αφορά σε βακτηριακή φλεγμονή του νεφρικού παρεγχύματος και τις αποχετευτικής οδού με ιστική νέκρωση και παραγωγή αέρα. Παρουσιάζει υψηλή θνητότητα, της τάξης του 60% και πέραν της αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να απαιτηθεί διαδερμική παροχέτευση ή ακόμα και νεφρεκτομή.

  

  Εικόνα 3. Απεικόνιση αέρα εντός του πυελοκαλυκικού συστήματος του δεξιού νεφρού σε ασθενή με εμφυσηματική πυελονεφρίτιδα με αξονική τομογραφία (βέλη)

  Η εμφυσηματική κυστίτιδα αποτελεί προσβολή της ουροδόχου κύστεως η οποία χαρακτηρίζεται από παραγωγή αέρα και οι ασθενείς εμφανίζουν πνευματουρία και μικροσκοπική αιματουρία. Η πρόγνωση είναι καλύτερη σε σχέση με την εμφυσηματική πυελονεφρίτιδα και η λοίμωξη ανταποκρίνεται συνήθως στην αντιβιοτική αγωγή.

  Η νεκρωτική απονευρωσίτιδα αποτελεί σοβαρή λοίμωξη των μαλακών μορίων και ειδικότερα των εν τω βάθει ιστών με προοδευτική καταστροφή των μυικών περιτονιών και του υποδορίου λίπους. Μπορεί να είναι πολυμικροβιακής (Τύπου Ι) ή μονομικροβιακής αιτιολογίας (Τύπου ΙΙ). Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν ο διαβήτης, η ανοσοανεπάρκεια και οι αγγειακές βλάβες.

  Απαιτείται      χορήγηση     αντιβιοτικής   θεραπείας     και εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός.

Η γάγγραινα Fournier αποτελεί μορφή νεκρωτικής απονευρωσίτιδας που προσβάλλει το περίνεο και τα ανδρικά γεννητικά όργανα. Η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί κατά συνέχεια ιστών στο όσχεο, το κοιλιακό τοίχωμα, τους μηρούς και τους γλουτούς με συνοδό νέκρωση του δέρματος και εμφάνιση γάγγραινας.

Χορηγείται αντιβιοτική αγωγή σε συνδυασμό με εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό (Μπορεί να χρειαστεί κυστεοστομία, κολοστομία ή ορχιεκτομή) , ωστόσο η θνητότητα παραμένει υψηλή και κυμαίνεται μεταξύ 20-25%.

Εικόνα 5. Γάγγραινα Fournier

Οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού αναπτύσσονται σε έδαφος διαβητικής νευροπάθειας ή / και περιφερικής αρτηριοπάθειας των άκρων και μπορεί να αφορούν στα μαλακά μόρια ή ακόμα και τα υποκείμενα οστά με συνέπεια την εκδήλωση οστεομυελίτιδας.  Ο κίνδυνος ανάπτυξης γάγγραινας είναι υψηλός και συχνά απαιτείται χειρουργικός ακρωτηριασμός του άκρου.

Εικόνα 6. Ισχαιμικά έλκη κάτω άκρων με επιμόλυνση – γάγγραινα

Προληπτικά μέτρα αντιμετώπισης των λοιμώξεων

Κλειδί για την πρόληψη αποτελεί επομένως η σωστή ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης στον διαβητικό ασθενή.

Η επίτευξη και η διατήρηση της ευγλυκαιμίας μπορεί να μετριάσει τις λειτουργικές διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος με αποτέλεσμα ο οργανισμός να είναι σε θέση να αντιμετωπίσει πιο αποτελεσματικά τα παθογόνα μικρόβια.

Η καλή ρύθμιση του σακχάρου ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης μικρο- και μακροαγγειοπαθητικών επιπλοκών και κατά συνέπεια την εκδήλωση περιφερικής νευροπάθειας ή περιφερικής αρτηριοπάθειας που όπως αναφέρθηκε αποτελούν σημαντικούς προδιαθεσικούς παράγοντες ειδικά όσον αφορά τις λοιμώξεις του διαβητικού ποδιού.

Εξέχουσας σημασίας μέτρο είναι ο έγκαιρος εμβολιασμός έναντι του ιού της γρίπης αλλά και του πνευμονιοκόκκου στους διαβητικούς που αποτελούν ως γνωστό ομάδα υψηλού κινδύνου στο γενικό πληθυσμό.

Η καθημερινή υγιεινή του στόματος και ο τακτικός οδοντιατρικός έλεγχος βοηθούν στην πρόληψη περιοδοντίτιδας, οδοντικών φλεγμονών και αποστημάτων καθώς και ανάπτυξη μυκητιάσεων της στοματικής κοιλότητας. Τέλος, η τήρηση κανόνων υγιεινής, η σχολαστική φροντίδα των ποδιών και η χρήση κατάλληλων υποδημάτων μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη τραυματισμών και επιμολύνσεων των κάτω άκρων

Επίλογος

Οι λοιμώξεις στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι συχνές και παρουσιάζουν ιδιομορφίες.

Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος, τα κατάλληλα υγιεινοδιατητικά μέτρα, ο προληπτικός εμβολιασμός και η τακτική ιατρική παρακολούθηση είναι μερικές από τις ενδεδειγμένες ενέργειες που στοχεύουν στην πρόληψη και την έγκαιρη αντιμετώπιση τους.

Η σωστή ενημέρωση των ασθενών και η άρτια συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό είναι κομβικής σημασίας για την έγκαιρη πρόληψη και την εφαρμογή ορθών θεραπευτικών πρακτικών.

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

1. Λοιμώξεις σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Λούπα Χ, Βογιατζόγλου Δ. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 18, 1: 28 – 35, 2005

2. Γιαμαρέλλος-Μπουρμπούλης Ε. Οι διαβητικοί να προσέχουν τις λοιμώξεις Ελληνική Ομοσπονδία για το Διαβήτη (ΕΛΟΔΙ) 09/02/2016

3. Σακχαρώδης διαβήτης και μη ειδικές λοιμώξεις. Μπαλτζής Δ, Κοτρώνης Γ, Μυγιάκης

Σ. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά 24, 4: 251-258, 2011

4. Λεονίδου Λ. Σακχαρώδης διαβήτης και λοιμώξεις.

5. Απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις στο σακχαρώδη διαβήτη Δαΐκος Γ. από ΜΠΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ “Σακχαρώδης διαβήτης και παχυσαρκία»

6. Λοιμώξεις διαβητικού ποδιού. Λούπα Χ από ΜΠΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

“Σακχαρώδης διαβήτης και παχυσαρκία»

Ανοσοκαταστολή στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ΓιαμαρέλλοςΜπουρμπούλης Ε. από ΜΠΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ “

Συντάκτης Άρθρου