Περιφερική αρτηριοπάθεια στον διαβητικό ασθενή

Εισαγωγικά στοιχεία

Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια (ΠΑΑ) αποτελεί νόσο που χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη αιματική ροή στα κάτω άκρα λόγω στένωσης ή και απόφραξης των αρτηριών και έχει ως κύρια αιτία την αθηροσκλήρωση.

Η αθηροσκλήρωση είναι μια χρόνια εξελικτική διαδικασία που οδηγεί στο σχηματισμό αθηρωματικών πλακών αποτελούμενων από χοληστερόλη, ινώδη ιστό και ασβέστιο στο εσωτερικό του αρτηριακού τοιχώματος. Καθώς ο όγκος της αθηρωματικής πλάκας αυξάνεται, ο αυλός της αρτηρίας στενεύει και η κυκλοφορία του αίματος παρεμποδίζεται.

Κλασσικοί παράγοντες κινδύνου αθηροσκλήρωσης περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, την αρτηριακή υπέρταση, την υπερχοληστερολαιμία, το κάπνισμα, την προχωρημένη ηλικία και την παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού.

Η ΠΑΑ συνηθέστερα προσβάλλει τις λαγόνιες αρτηρίες (κοινή, έσω και έξω λαγόνιο), τις μηριαίες αρτηρίες (κοινή, εν τω βάθει και επιπολής), τις ιγνυακές και τις κνημιαίες αρτηρίες (πρόσθια, οπίσθια κνημιαία και περονιαία) ως τη ραχιαία αρτηρία του άκρου ποδός.

Η ΠΑΑ στους διαβητικούς ασθενείς, σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, εμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία, έχει ταχύτερη εξέλιξη και πολυεστιακή εντόπιση ενώ ο επιπολασμός της (η συχνότητα εμφάνισης) είναι 2-4 φορές μεγαλύτερος.

Ο επιπολασμός της ΠΑΑ στους διαβητικούς ηλικίας 40-50 ετών κυμαίνεται περί το 20%, ενώ στους άνω των 50 ετών περί το 30%. Ειδικότερα σε διαβητικούς με ΠΑΑ σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η χρονική διάρκεια του σακχαρώδους διαβήτη σε έτη και η τυχόν συνύπαρξη διαβητικής μικροαγγειοπάθειας.

Κλινική εικόνα της ΠΑΑ

Στα αρχικά στάδια η ΠΑΑ μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα. Ωστόσο, καθώς οι αγγειακές βλάβες εξελίσσονται μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα υπό τη μορφή διαλείπουσας χωλότητας ή κρίσιμης ισχαιμίας του άκρου στις σοβαρότερες περιπτώσεις.

Στην κλινική ταξινόμηση της νόσου χρησιμοποιούνται τα στάδια κατά Fontaine (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Κλινική σταδιοποίηση της ΠΑΑ κατά Fontaine

Η διαλείπουσα χωλότητα συνίσταται στην εμφάνιση άλγους στα κάτω άκρα (γάμπες, μηροί, γλουτοί ή πέλματα) που συμβαίνει μόνο κατά τη βάδιση (ιδίως σε ανηφόρα) ενώ εξαφανίζεται μέσα σε λίγα λεπτά με τη διακοπή της βάδισης και την ξεκούραση. Προοδευτικά η διαλείπουσα χωλότητα μπορεί να εμφανίζεται σε ολοένα μικρότερες αποστάσεις βαδίσματος.

Σοβαρότερη κατάσταση, που οφείλεται σε προχωρημένη ΠΑΑ, είναι η κρίσιμη ισχαιμία, όταν δηλαδή η ροή του αίματος στους ιστούς των κάτω άκρων είναι τόσο μειωμένη ώστε δεν επαρκεί ούτε κατά τη διάρκεια της ανάπαυσής τους. Στην κατάσταση αυτή εκτός από πόνο στο περπάτημα μπορεί να εμφανίζεται σοβαρός πόνος στην άκρη του ποδιού και τα δάκτυλα ακόμη και σε ακινησία, ιδιαίτερα τη νύχτα ή – ακόμη χειρότερα – μπορεί να υπάρχουν έλκη στην κνήμη, το άκρο πόδι ή τα δάκτυλα, που δεν επουλώνονται (άτονα έλκη κάτω άκρων). Η κρίσιμη ισχαιμία απειλεί τη βιωσιμότητα του μέλους. Εαν η κυκλοφορία δεν βελτιωθεί, είναι πολύ πιθανό τα έλκη να εξελιχθούν σε νέκρωση των ιστών (γάγγραινα).

Κατά την φυσική εξέταση διαπιστώνεται ωχρότητα του δέρματος του πάσχοντος άκρου, που επιδεινώνεται με την ανύψωση του σκέλους, απουσία τριχοφυΐας, δυστροφία ονύχων, ψυχρό και ξηρό δέρμα, μείωση ή εξάλειψη των σφύξεων στα κάτω άκρα αναλόγως της θέσης της απόφραξης, έλκη, νεκρωτικές βλάβες, ή ακόμα και γάγγραινα (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Γάγγραινα σε έδαφος ΠΑΑ

Σφυροβραχιόνιος δείκτης

Είναι σημαντικό η κλινική εξέταση να ολοκληρώνεται με την εκτίμηση του σφυροβραχιονίου δείκτη (Ankle-Brachial Index – ABI) που είναι το πηλίκο της τιμής της συστολικής αρτηριακής πίεσης στην οπίσθια κνημιαία ή ραχιαία του ποδός αρτηρία (χρησιμοποιείται η μεγαλύτερη εκ των δύο) διά της τιμής της συστολικής πίεσης των βραχιονίων αρτηριών (χρησιμοποιείται η μεγαλύτερη εκ των δύο).

Με την εφαρμογή αεροθαλάμου μανόμετρου πάνω από τα σφυρά και τη χρήση μηχανήματος Doppler (5-10 MHz) για τον εντοπισμό των ήχων αιματικής ροής μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία του ποδός, σε κάθε σκέλος. Συγχρόνως μετριέται η συστολική αρτηριακή πίεση της βραχιονίου αρτηρίας αμφοτερόπλευρα και λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη τιμή εκ των δύο. Στη συνέχεια υπολογίζεται ο ΑΒΙ χωριστά για κάθε σκέλος (Εικόνα 2).

Εικόνα 2. Τεχνική μέτρησης του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ)

Τιμές ΑΒΙ <0,90 θέτουν τη διάγνωση της νόσου και πάνω από 1,40 υποδηλώνουν αποτιτάνωση του μέσου χιτώνα των αρτηριών (σκλήρυνση Μönckeberg). Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι μειωμένη στο ΣΔ, διότι επί παρουσίας σκλήρυνσης Μönckeberg, που είναι συχνή στο ΣΔ, ανευρίσκονται τιμές ΑΒΙ >1,40, λόγω του ασυμπίεστου των αποτιτανωμένων τοιχωμάτων των αρτηριών (Πίνακας 2)

Στην περίπτωση αυτή είναι χρήσιμη η μέτρηση του δείκτη πίεσης δακτύλων-βραχίονα (toe-brachial index – TBI), που διενεργείται με τον ίδιο τρόπο όπως και η μέτρηση του ΑΒΙ, με τη διαφορά ότι με ειδική μικρ περιχειρίδα μετράται η πίεση στις δακτυλικές αρτηρίες των άκρων ποδών αντί για τα σφυρά.

Ο ΑΒΙ είναι μια αναίμακτη, φθηνή, ταχεία και ποσοτική μέθοδος ανίχνευσης της ΠΑΑ με ευαισθησία και ειδικότητα 95% και 99% αντίστοιχα, στους μη διαβητικούς. Επιτρέπει την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου (Πίνακας 2), συμβάλλει στην παρακολούθησή της και επιπλέον αποτελεί προγνωστικό δείκτη στεφανιαίας νοσηρότητας

Πίνακας 2. Εκτίμηση της ΠΑΑ σύμφωνα με τις τιμές του ΑΒΙ

Ενδείξεις μέτρησης ΑΒΙ

.Η μέτρηση του ΑΒΙ συνιστάται σε διαβητικούς ασθενείς στις εξής περιπτώσεις :

• Άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών (Εφ’ όσον η εξέταση είναι φυσιολογική επαναλαμβάνεται ανά πενταετία)
• Άτομα με συνυπάρχοντες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (Ετήσιος έλεγχος)
• Άτομα με διάρκεια σακχαρώδη διαβήτη μεγαλύτερη από 10 έτη (Ετήσιος έλεγχος)
• Ασθενείς με διαγνωσμένη ΠΑΑ για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου (Συχνά)

Άλλες διαγνωστικές μέθοδοι εκτίμησης της ΠΑΑ

Άλλες τεχνικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την καλύτερη εκτίμηση της έκτασης της νόσου, περιλαμβάνουν:

• Υπερηχητική αρτηριογραφία (triplex) με την οποία εντοπίζονται αθηρωματικές βλάβες και κυρίως εκτιμάται ο βαθμός και η έκταση στενώσεων / αποφράξεων των αρτηριών.
• TSPI (Toe Systolic Pressure Index) η οποία παρουσιάζει αναλογίες με τον ΑΒΙ με τη διαφορά οτί εκτιμάται η συστολική αρτηριακή πίεση των δακτύλων του ποδιού.
• Αρτηριογραφία των κάτω άκρων
• Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία
• Αγγειογραφία με αξονικό τομογράφο
• Μαγνητική αγγειογραφία

Κλινική σημασία της ΠΑΑ

Η ΠΑΑ είναι δείκτης ύπαρξης διάχυτης αθηρωμάτωσης καθώς υπολογίζεται ότι 60%-65% των πασχόντων παρουσιάζουν συγχρόνως αρτηριακές βλάβες σε άλλη ανατομική περιοχή. Περισσότεροι από 20% παρουσιάζουν σοβαρές αποφρακτικές βλάβες στα στεφανιαία αγγεία, περίπου 10% παρουσιάζουν σημαντική στένωση (>70%) στην έσω καρωτίδα και, τέλος, 30% των ασθενών που πάσχουν από αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων έχουν στένωση των νεφρικών αρτηριών >50%.

Η κυριότερη αιτία θνητότητας των ατόμων με ΠΑΑ είναι τα εμφράγματα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλικά επεισόδια – 6 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος από τον γενικό πληθυσμό.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στη συντηρητική αντιμετώπιση της ΠΑΑ περιλαμβάνονται υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και φαρμακευτικές ουσίες που στοχεύουν στους αιτιοπαθογενετικούς παράγοντες της νόσου.

Ενδεικτικά αναφέρονται τα εξής :

• Σωματική άσκηση με συστηματική βάδιση – κοντά στο όριο του πόνου – 30-45 λεπτών ημερησίως τρεις φορές την εβδομάδα προκειμένου να βελτιωθεί η παράπλευρη κυκλοφορία και να ενδυναμωθούν οι μύες των κάτω άκρων
• Διακοπή του καπνίσματος
• Βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης του ασθενούς με στόχο γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c < 7%
• Υπολιπιδαιμική θεραπεία με χρήση στατινών προκειμένου η LDL χοληστερόλη να είναι < 70 mg/dl
• Ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα < 140/85 mm Hg για διαβητικούς ασθενείς.
• Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία με ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ή σιλοσταζόλη.

Σε εμμένουσα διαλείπουσα χωλότητα καθώς και σε περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας που αντιστοιχούν σε αθηρωματικές βλάβες με στένωση > 70% έχει ένδειξη η χειρουργική αποκατάσταση της αιμάτωσης με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent η με παράκαμψη by pass ανάλογα με την εντόπιση και τη σοβαρότητα των βλαβών.

Δυστυχώς σε ορισμένους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία και γάγγραινα η μόνη δυνατή χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο ακρωτηριασμός του μέλους  υπο την προϋπόθεση να γίνεται όσο το δυνατόν περιφερικότερα και το κολόβωμα θα είναι βιώσιμο και λειτουργικό.

Επίλογος

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί παράγοντα κινδύνου αθηροσκλήρωσης και σχετίζεται με την εμφάνιση της ΠΑΑ. Σημαντικό ρόλο στην αποτροπή εκδήλωσης της νόσου παίζει η επιθετική και συνολική αντιμετώπιση των συνοσηροτήτων (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) καθώς και το συστηματικό screening με μεθόδους όπως η μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ) που μπορεί ανώδυνα να πραγματοποιηθεί σε επίπεδο τακτικού διαβητολογικού ιατρείου.

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Ε. Δ. Αυγερινός, Χ. Δ. Λιάπης Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της περιφερικής αρτηριακής νόσου EΛΛHNIKH ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Tεύχος 10-11, 2008 (299-305).
2. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρία : Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του διαβητικού ασθενούς 2017.
3. Ε. Ντούπης, Σ. Γλυκοφρύδη, Β. Ανδριανέσης Κεφ. 55 Αθηροσκλήρωση στο σακχαρώδη διαβήτη στο “Σακχαρώδης Διαβήτης, σύγχρονες απόψεις” (Κ. Καζάκος, Broken Hill Publishers 2016).

Συντάκτης Άρθρου