0 Comments
Η διαβητική νευροπάθεια ανήκει στις χρόνιες επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη η οποία επηρεάζει δυσμενώς την ποιότητα ζωής των ασθενών που την παρουσιάζουν. Πρόκειται για κλινικά έκδηλη ή υποκλινική διαταραχή που περιλαμβάνει ποικίλες εκδηλώσεις από το περιφερικό σωματικό ή / και το αυτόνομο νευρικό σύστημα και διαγιγνώσκεται κατόπιν αποκλεισμού άλλων αιτίων νευροπάθειας.
Είναι αρκετά συχνή, καθώς προσβάλλει το 30-50% των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη ενώ υπάρχουν σχετικά περιορισμένα μέσα αιτιολογικής αντιμετώπισής της, πράγμα που την καθιστά μια σοβαρή θεραπευτική πρόκληση για τον κλινικό ιατρό. Σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες φάνηκε πως η εμφάνιση νευροπάθειας επηρεάζεται από τη διάρκεια του διαβήτη (συνήθως άνω των δέκα ετών) και την αποτελεσματικότητα της γλυκαιμικής ρύθμισης.
Η διαβητική νευροπάθεια σχετίζεται θετικά με την εμφάνιση ελκών, ιδιαίτερα στα κάτω άκρα των διαβητικών ασθενών. Αυτό έχει ως απώτερη δυσμενή εξέλιξη την επιμόλυνση τους και την εμφάνιση γάγγραινας, η οποία δύναται να χρειαστεί εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό ή ακόμα και ακρωτηριασμούς.
Στην κλινική πράξη δεν υπάρχει επαρκής αιτιολογική θεραπεία. Ωστόσο υπάρχουν αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα για την αντιμετώπιση των επώδυνων συμπτωμάτων.
Ζωτικής σημασίας παραμένει η έγκαιρη διάγνωση της προκειμένου να αποφευχθούν περαιτέρω επιπλοκές κάτι που προϋποθέτει σωστή ενημέρωση των ασθενών και υψηλό δείκτη υποψίας των θεραπόντων ιατρών.
Παθοφυσιολογία
Παθοφυσιολογικά η ανάπτυξη της νευροπάθειας στους διαβητικούς αποδίδεται αφ’ ενός σε διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και αφ’ ετέρου σε μεταβολικές διαταραχές
Αναλυτικότερα, οι βλάβες της μικροκυκλοφορίας αποδίδονται σε μικροαγγειοπάθεια των vasa nervorum στο περινεύριο ενώ οι μεταβολικές ανωμαλίες περιλαμβάνουν τη διαταραχή της οδού των πολυολών με ενδοκυττάρια συσσώρευση σορβιτόλης, το οξειδωτικό stress που οδηγεί σε εξάντληση της γλουταθειόνης και η αυξημένη δραστηριότητα της πρωτεινικής κινάσης C. (Σχήματα 1,2)
Σχήμα 1.
Η υπεργλυκαιμία επάγει αυξημένη ενδοκυττάρια συσσώρευση σορβιτόλης, ενεργοποίηση της πρωτεινικής κινάσης C και νευροτοξικότητα
Σχήμα 2.
Η υπεργλυκαιμία επάγει αυξημένη ενδοκυττάρια συσσώρευση σορβιτόλης και οξειδωτικό stress λόγω παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου που εξαντλεί τα αποθέματα αναχθείσας γλουταθειόνης
Ταξινόμηση – συμπτωματολογία της διαβητικής νευροπάθειας
Η προσβολή του περιφερικού νευρικού συστήματος στους διαβητικούς περιλαμβάνει κλινικές οντότητες που αδρά διαχωρίζονται σε γενικευμένες συμμετρικές και σε εστιακές / πολυεστιακές πολυνευροπάθειες (Πίνακας 1).
Πίνακας 1
Ταξινόμηση της διαβητικής νευροπάθειας
Η συμμετρική περιφερική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια είναι η πιο κλασική μορφή διαβητικής νευροπάθειας. Είναι μια χρόνια και προοδευτική κατάσταση, που τυπικά ξεκινά από τα πιο περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων και επεκτείνεται σταδιακά εγγύτερα. Επειδή αναπτύσσεται περιφερικά και συμμετρικά, περιγράφεται ως «κατανομή του τύπου κάλτσας-γαντιού» (Εικόνα 3).
Εικόνα 3.
Συμμετρική περιφερική αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια
Στα συμπτώματα της περιφερικής νευροπάθειας περιλαμβάνονται :
- Παραισθησίες: Αντίληψη ερεθισμάτων που δεν υπάρχουν, όπως μουδιάσματα, αίσθημα βελονιών-νυγμών, μυρμηγκιάσματα.
- Δυσαισθησίες: Δυσάρεστες παραισθησίες, όπως καυσαλγίες ή αίσθηση τρυπήματος που μπορεί να έχει χαρακτήρες θερμού ή ψυχρού.
- Υπεραλγησία: αυξημένη ανταπόκριση σε κάποιο επώδυνο ερέθισμα.
- Αλλοδυνία: Πόνος σε ερέθισμα που φυσιολογικά δεν είναι επώδυνο.
Τα συμπτώματα της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας εντοπίζονται στα περιφερικά τμήματα των κάτω άκρων όπως στα δάχτυλα, τη ράχη του ποδός και τα πέλματα. Έχουν αμφοτερόπλευρη κατανομή και μπορεί να είναι συνεχή ή διαλείποντα ενώ επιδεινώνονται κατά τις νυχτερινές ώρες και ανακουφίζονται με τη βάδιση.
Η εμφάνιση κατά τις βραδινές ώρες, η επίταση κατά την κατάκλιση και η ανακούφιση με τη βάδιση είναι στοιχεία που ενισχύουν τη νευροπαθητική αιτιολογία του πόνου σε αντίθεση με τον πόνο της ισχαιμίας.
Η προσβολή των κινητικών νευρικών ινών μπορεί να προκαλέσει ατροφία των μεσόστεων μυών και αδυναμία των άκρων με συνέπεια την εμφάνιση παραμορφώσεων όπως η αύξηση του ύψους της ποδικής καμάρας, η εμφάνιση γαμψοδακτυλίας, πληκτροδακτυλίας, σφυροδακτυλίας και δακτύλων δίκην «πλήκτρων πιάνου». Οι παραμορφώσεις αυτές προδιαθέτουν στην εμφάνιση τραυματισμών και εξελκώσεων (Εικόνα 4).
Εικόνα 4.
Παραμορφώσεις οφειλόμενες σε προσβολή περιφερικών κινητικών νεύρων
Μια διακριτή κλινική οντότητα που ανήκει στην ίδια κατηγορία είναι η οξεία επώδυνη διαβητική πολυνευροπάθεια.
Η εστιακή / πολυεστιακή μονονευροπάθεια αφορά στη βλάβη ενός μόνο νεύρου και εκδηλώνεται με σύνδρομα που παρατηρούνται και στον υπόλοιπο πληθυσμό, όπως είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα ή η πάρεση του τριδύμου, με τη διαφορά ότι σημειώνονται με μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με διαβήτη.
Τέλος, η «υπεργλυκαιμική» νευροπάθεια εκδηλώνεται συνήθως οξέως μετά από μια απορρύθμιση του διαβήτη και αποδράμει εξίσου γρήγορα όταν τα επίπεδα γλυκόζης ρυθμιστούν. Το γεγονός αυτό καθιστά την υπεργλυκαιμική νευροπάθεια αναστρέψιμη βλάβη.
Η διαβητική νευροπάθεια που αφορά στο αυτόνομο νευρικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθεί με μια πληθώρα συμπτωμάτων, όπως :
- Διαταραχές καρδιακού ρυθμού
- Ορθοστατική υπόταση
- Γαστροπάρεση
- Διάρροια
- Νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης
- Στυτική δυσλειτουργία
- Διαταραχές εφίδρωσης
- Διαγνωστικός έλεγχος – προσυμπτωματικό screening
Ο προσυμπτωματικός έλεγχος της διαβητικής νευροπάθειας πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μια φορά το χρόνο, καθώς τα συμπτώματα είναι υποκλινικά σε σημαντικό ποσοστό ασθενών και αποκαλύπτονται μόνο με την φυσική εξέταση.
Η κλινική εξέταση των περιφερικών νεύρων περιλαμβάνει τον έλεγχο της αφής, του πόνου, της πίεσης, της θερμοκρασίας, της παλλαισθησίας και της εν τω βάθει αισθητικότητας.
Ως διαγνωστικά εργαλεία στην πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορούν να χρησιμοποιηθούν:
- Το μονοϊνίδιο Semmes-Weinstein για την ανίχνευση επαρκούς αντίληψης της πίεσης στο πέλμα.
- Το διαπασών 128Hz για την ανίχνευση επαρκούς παλλαισθησίας αντίληψης των δονήσεων.
- Το αυτοκόλλητο Neuropad που βασίζεται στην αλλαγή του χρώματός του εντός 10 λεπτών (από γαλάζιο σε ροζ) όταν η υγρασία που προκαλείται από τη φυσιολογική εφίδρωση του πέλματος είναι επαρκής. Όταν η υγρασία δεν είναι επαρκής, όπως σε έδαφος περιφερικής νευροπάθειας το χρώμα παραμένει γαλάζιο (Εικόνα 5).
Εικόνα 5.
Κλινικές δοκιμασίες διαβητικής νευροπάθειας
Τέλος, για την κλινική εκτίμηση της παρουσίας νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος χρησιμοποιούνται οι δοκιμασίες των Ewing και Klark, στις οποίες αξιολογούνται οι μεταβολές του καρδιακού ρυθμού: (α) σε βαθιά εισπνοή και εκπνοή, (β) κατά την έγερση από την ύπτια σε όρθια θέση, και (γ) κατά τη δοκιμασία Valsalva, καθώς και η μεταβολή της αρτηριακής πίεσης κατά την έγερση από την ύπτια σε όρθια θέση.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Δίδεται έμφαση στον καλό γλυκαιμικό έλεγχο τόσο για την πρωτογενή όσο και τη δευτερογενή πρόληψη της διαβητικής νευροπάθειας. Ωστόσο η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας πρέπει να γίνεται σταδιακά, καθώς η απότομη μείωση της γλυκόζης αίματος μπορεί να αποτελέσει την αιτία οξέος νευροπαθητικού πόνου.
Προς το παρόν δεν υπάρχουν φάρμακα με δράση στους παθογενετικούς μηχανισμούς της νευροπάθειας με επαρκή αποτελεσματικότητα στη φυσική πορεία της νόσου, ενώ η κύρια θεραπευτική παρέμβαση στη διαβητική νευροπάθεια αφορά στην ανακούφιση του ασθενούς από τα επώδυνα συμπτώματα (Πίνακας 2).
Πίνακας 2
Φάρμακα για την αντιμετώπιση των επώδυνων συμπτωμάτων της διαβητικής νευροπάθειας
Αρχικά χορηγούνται κοινά αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, εφόσον καλύπτουν τις ανάγκες του ασθενούς. Επίσης, έχουν δοκιμαστεί με επιτυχία αντικαταθλιπτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα.
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, (κυρίως η αμιτρυπτιλίνη) έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά. Η δράση τους έγκειται στον αποκλεισμό της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης από τον προσυναπτικό νευρώνα. Από τα νεότερα αντικαταθλιπτικά, η βενλαφαξίνη και η δουλοξετίνη έχουν επίσης τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα έναντι του νευροπαθητικού πόνου στη διαβητική νευροπάθεια, έχοντας μάλιστα ασφαλέστερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
Η γκαμπαπεντίνη και η πρεγκαμπαλίνη είναι αντιεπιληπτικά φάρμακα με επαρκές επίπεδο κλινικής τεκμηρίωσης και θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής.
Ένα συνθετικό ανάλογο των οπιοειδών, η τραμαδόλη, φαίνεται ότι είναι αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση σοβαρών περιπτώσεων.
Η καψαϊκίνη είναι ένα αλκαλοειδές που λαμβάνεται απ’ την κόκκινη πιπεριά. Η τοπική εφαρμογή αυτού του φαρμάκου μειώνει τις συγκεντρώσεις του πεπτιδίου P στις νευρικές απολήξεις. Η χρήση της προκαλεί παροδικό αίσθημα καύσου, το οποίο εξαλείφεται με τη συνεχιζόμενη χρήση και μπορεί να χορηγηθεί για βραχέα χρονικά διαστήματα σε ασθενείς με εντοπισμένο πόνο.
Η αντιμετώπιση της νευροπάθειας του αυτονόμου νευρικού συστήματος εξαρτάται από το προσβαλλόμενο σύστημα και τα προεξάρχοντα συμπτώματα. Ειδικά για την ορθοστατική υπόταση, εκτός από τις συστάσεις στον ασθενή σχετικά με τη θέση της κεφαλής και τη σταδιακή έγερση από το κρεβάτι, σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η φθοριοϋδροκορτιζόνη.
Πίνακας 3
Κατηγορίες φαρμάκων που έχουν δοκιμαστεί στην αιτιολογική αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας
Όσον αφορά στην αιτιολογική θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας έχουν γίνει κλινικές μελέτες ουσιών που στοχεύουν σε διαφορετικά παθοφυσιολογικά-μεταβολικά μονοπάτια.
Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι αναστολείς του ενζύμου αναγωγάση της αλδόζης, όπως η φινταρεστάτη, η ρανιρεστάτη και η επαλρεστάτη. Οι δραστικές αυτές ουσίες αναστέλλουν την οδό των πολυολών, ελαττώνοντας τη συσσώρευση σορβιτόλης.
Πολλά υποσχόμενη είναι η θεραπεία με α-λιποϊκό οξύ το οποίο απομακρύνει τις ελέυθερες ρίζες οξυγόνου και ελαττώνει το οξειδωτικό στρες.
Τέλος, έχουν χορηγηθεί δοκιμαστικά αναστολείς της πρωτεινικής κινάσης C όπως η ρουμποξισταυρίνη.
Επίλογος
Η διαβητική νευροπάθεια είναι μια ύπουλη επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη η οποία συχνά δε γίνεται έγκαιρα αντιληπτή ενώ η θεραπευτική της αντιμετώπιση παρουσιάζει δυσκολίες.
Η προσβολή των νεύρων οδηγεί σε διαταραχές της αισθητικότητας και παραμορφώσεις των άκρων με συνέπεια να εμφανίζονται συχνότερα τραυματισμοί και εξελκώσεις που δυνητικά οδηγούν σε ακρωτηριασμούς.
Χρειάζεται σχολαστικός και τακτικός έλεγχος ενώ απαιτείται εγρήγορση από την πλευρά του κλινικού ιατρού που χειρίζεται διαβητικούς αρρώστους.
Βιβλιογραφία
1. Επιπλοκές του Σακχαρώδη διαβήτη: Νευροπάθεια (από μετεκπαιδευτικό πρόγραμμά e-learning Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης Διαβήτης : Από τη Θεωρία στην Πράξη)
2. Διαβητική νευροπάθεια: Παθοφυσιολογία, ταξινόμηση, διαφοροδιάγνωση. Τεντολούρης Ν. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
3. Επώδυνη διαβητική νευροπάθεια. Τεντολούρης Ν. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
4. Νεότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας. Παπάνας Ν. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
