Διαβητική νεφρική νόσος. Πρόληψη και αντιμετώπιση.

Η διαβητική νεφρική νόσος (ΔΝΝ) υπάγεται στις χρόνιες μικροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρώδους διαβήτη. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή της έχει μεγάλη αξία, καθώς η ΔΝΝ αποτελεί κύρια αιτία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (ΤΣΝΑ) στις Δυτικές κοινωνίες.

Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται μια σύντομη αναφορά στη νόσο, τις διαθέσιμες κλινικοεργαστηριακές μεθόδους εκτίμησής της καθώς και στους προτεινόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς.

Ορισμός – επιδημιολογία της διαβητικής νεφρικής νόσου.

Η διαβητική νεφρική νόσος (ΔΝΝ) παρατηρείται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και τύπου ΙΙ και χαρακτηρίζεται από :

• Σταδιακή αύξηση του ρυθμού αποβολής αλβουμίνης (λευκωματίνης) στα ούρα
• Προοδευτική ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR : Glomerular Filtration Rate) και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας
• Απουσία άλλης νεφρικής νόσου
• Συνύπαρξη με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια σε υψηλό ποσοστό, τόσο σε διαβητικούς τύπου Ι όσο και σε διαβητικούς τύπου ΙΙ

Η ΔΝΝ αποτελεί την πλέον συχνή αιτία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (ΤΣΝΑ) σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και ακολουθούν άλλα αίτια όπως η αρτηριακή υπέρταση, οι σπειραματονεφρίτιδες και η νόσος των πολυκυστικών νεφρών (Πίνακας 1).

Πίνακας 1
Ποσοστιαία κατανομή αιτιών εξωνεφρικής κάθαρσης

Στη βιβλιογραφία γίνεται διάκριση μεταξύ της διαβητικής νεφρικής νόσου (η οποία αποτελεί κλινικοεργαστηριακή διάγνωση με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν) και διαβητικής νεφροπάθειας η οποία τεκμηριώνεται με τα χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά ευρήματα της νεφρικής βιοψίας (πάχυνση βασικής μεμβράνης σπειράματος, υπερτροφία του μεσαγγείου, οζώδης σπειραματοσκλήρυνση / Kimmelstiel-Wilson, διάχυτη σπειραματοσκλήρυνση).

Η συχνότητα εμφάνισης της ΔΝΝ στο γενικό πληθυσμό παρουσιάζει αύξηση, η οποία οφείλεται στον αυξανόμενο επιπολασμό του σακχαρώδους διαβήτη καθώς και στο γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί επιβιώνουν για περισσότερα χρόνια συγκριτικά με το παρελθόν.

Η επίπτωση της ΔΝΝ είναι της τάξης του 30-35% στους διαβητικούς τύπου Ι και κυμαίνεται από 15-60% στους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ Εκτιμάται πως το 1/3 των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη θα εκδηλώσει ΔΝΝ στην πορεία της ζωής τους.

Επιδημιολογικές μελέτες συνδέουν την παρουσία ΔΝΝ με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα από καρδιαγγειακά αίτια, εντάσσοντας τους ασθενείς αυτούς σε ομάδα υψηλού κινδύνου. Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος φαίνεται να σχετίζεται με τα επίπεδα της αλβουμινουρίας καθώς και με το ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας (ελάττωση του GFR, Εικόνα 1).

Εικόνα 1
Συσχετισμός καρδιαγγειακής νοσηρότητας με την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ελάττωση του GFR)

Στοιχεία φυσιολογίας του νεφρού

Οι νεφροί αποτελούν ζωτικής σημασίας όργανα τα οποία επιτελούν σημαντικές λειτουργίες, όπως:

• Η ρύθμιση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών (Νάτριο, κάλιο, φωσφόρος, ασβέστιο)
• Η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας,
• Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης,
• Η απέκκριση άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού
• Η παραγωγή ουσιών με ενδοκρινική και παρακρινική δράση, όπως η ερυθροποιητίνη, η ρενίνη, η «ενεργός» βιταμίνη D₃ (1,25 OH D₃) και προσταγλανδίνες.
• Αποτελούν όργανα στόχους για τη δράση σημαντικών ορμονών όπως η αλδοστερόνη, η αντιδιουρητική ορμόνη, η αγγειοτενσίνη ΙΙ και η παραθορμόνη.

Κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας

 Ι. Εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR)

Πολύ σημαντικός δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη είναι ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR: Glomerular Filtration Rate) ο οποίος αντιστοιχεί στην κάθαρση της κρεατινίνης.

Μπορεί να υπολογιστεί με ειδικούς μαθηματικούς τύπους, όπως η φόρμουλα των Cockroft-Gault, η εξίσωση MDRD και η εξίσωση CKD-EPI (Πίνακας 2).

Πίνακας 2
Μαθηματικές εξισώσεις υπολογισμού του GFR

Με κριτήριο τις τιμές του δείκτη GFR η νεφρική λειτουργία σταδιοποιείται ως εξής (Πίνακας 3) :

Πίνακας 3
Σταδιοποίηση νεφρικής λειτουργίας βάσει του GFR

 

1. II. Προσδιορισμός αλβουμινουρίας (Λευκωματινουρίας)

Ο έλεγχος για αλβουμινουρία γίνεται στο μικροβιολογικό εργαστήριο με μια από τις ακόλουθες μεθόδους:

• Με προσδιορισμό του πηλίκου αλβουμίνης / κρεατινίνη σε δείγμα ούρων (συνήθως πρωινό)
• Με μέτρηση της απέκκρισης αλβουμίνης στα ούρα 24ώρου
• Με μέτρηση της απέκκρισης αλβουμίνης σε συλλογή ούρων για μικρότερο χρονικό διάστημα (πχ. 4ωρο ή 6ωρο). (Πίνακας 4)

Πίνακας 4
Ποσοτικός προσδιορισμός αλβουμινουρίας και φυσιολογικές τιμές

Για καλύτερη αξιοπιστία η διάγνωση της αλβουμινουρίας τίθεται όταν υπάρχουν παθολογικές τιμές σε τουλάχιστον δύο από τρείς μετρήσεις που πραγματοποιούνται σε διάστημα τριών μηνών.

Η αλβουμινουρία παρατηρείται επίσης και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, η αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση, η παρατεταμένη ορθοστασία, ο πυρετός και ορισμένες  λοιμώξεις.

Παθοφυσιολογία διαβητικής νεφρικής νόσου

Σε αρχικό στάδιο παρατηρείται υπερτροφία των νεφρών και αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Προοδευτικά όμως η σπειραματική διήθηση επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα καθώς εμφανίζονται παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στα νεφρικά σπειράματα.

Μεταξύ 5-10 ετών από την έναρξη του σακχαρώδους διαβήτη παρατηρείται αποβολή αλβουμίνης στα ούρα, αρχικά σε μικρές ποσότητες (μικροαλβουμινουρία – αποβολή 30-300 mg αλβουμίνης στα ούρα 24ώρου) και στη συνέχεια σε μεγαλύτερες (μακροαλβουμινουρία – αποβολή > 300 mg αλβουμίνης στα ούρα 24ώρου).

Από αυτό το στάδιο και μετά η νεφρική σπειραματική διήθηση  (GFR) προοδευτικά ελαττώνεται με συνέπεια αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης, ουραιμία και εμφάνιση τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας (Πίνακας 5, Εικόνα 2).

Πίνακας 5
 Στάδια της διαβητικής νεφρικής νόσου

Εικόνα 2
 Στάδια της διαβητικής νεφρικής νόσου

Διαφορική διάγνωση από νεφρική βλάβη μη διαβητικής αιτιολογίας

Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία δεν πάσχουν κατ’ ανάγκη από ΔΝΝ.

Η εμφάνιση αλβουμινουρίας σε διάστημα μικρότερο των 5 ετών ή η απουσία διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι, η παρουσία ενεργού ιζήματος ούρων (ενδεικτική σπειραματονεφρίτιδας), η οξεία και αιφνίδια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και τέλος η παρουσία συστηματικών σημείων και συμπτωμάτων (π.χ. αρθρίτιδα, πυρετός, ευρήματα από το αναπνευστικό σύστημα) θα πρέπει να στρέψουν τον έλεγχο προς τη διερεύνηση αιτιών νεφρικής νόσου που δε σχετίζονται με τον σακχαρώδη διαβήτη.

Screening και παρακολούθηση διαβητικής νεφρικής νόσου

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος και η παρακολούθηση της ΔΝΝ γίνεται ως εξής:

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι το screening για μικραλβουμινουρία ξεκινά συνήθως εντός πενταετίας από τη διάγνωση καθώς η ύπαρξη νεφρικής βλάβης ενωρίτερα είναι εξαιρετικά σπάνια.

Αντίθετα, σε άτομα με διαβήτη τύπου ΙΙ ο έλεγχος πρέπει να γίνεται κατά τη διάγνωση της νόσου καθώς η υπεργλυκαιμία στην προκειμένη περίπτωση ενδέχεται να προϋπάρχει έτη πριν.

Σε περιπτώσεις αρνητικού ελέγχου πραγματοποιείται κλινικοεργαστηριακή επανεκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ετησίως και στους δύο τύπους διαβήτη.

Πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφρικής νόσου

Η πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής νεφρικής νόσου στηρίζεται σε υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και σε χρήση της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής, όπου αυτή ενδείκνυται.

– Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα

Στα γενικά υγιεινοδιαιτητικά μέτρα περιλαμβάνονται ο έλεγχος του σωματικού βάρους, ή τακτική σωματική άσκηση, ο περιορισμός της πρόσληψης νατρίου και αλκοόλ, η διακοπή του καπνίσματος, και η κατανάλωση φυτικών ινών (>40 gr ημερησίως).

Ο περιορισμός της διαιτητικής πρόσληψης λευκωμάτων φαίνεται να επιβραδύνει την εξέλιξη της νεφροπάθειας ενώ βάσει των τρεχουσών κατευθυντήριων οδηγιών συνιστάται στους ασθενείς με ΔΝΝ η ημερήσια πρόσληψη ως 0,8 g πρωτεΐνης / kg σωματικού βάρους.

– Επαρκής γλυκαιμικός έλεγχος

Αναφορικά με τη φαρμακευτική αγωγή, πρωταρχικό ρόλο φαίνεται να παίζει ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος είτε με τη χρήση αντιδιαβητικών δισκίων είτε με ενέσιμες αγωγές όπως τα ανάλογα GLP-1 και η ινσουλινοθεραπεία.

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση με εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας (Basal-bolus) ελαττώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης μικροαλβουμινουρίας και νεφροπάθειας, όπως φάνηκε στην κλινική μελέτη DCCT.

Αντίστοιχα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ η μελέτη UKPDS έδειξε πως όταν η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) μειώνεται κατά μια μονάδα, η πιθανότητα εμφάνισης μικρολευκωματινουρίας ελαττώνεται κατά 33%.

Επιπλέον η μελέτη ADVANCE έδειξε ότι η επιθετική ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας σε αυτούς τους ασθενείς (τύπου ΙΙ) ελαττώνει την εμφάνιση κλινικής νεφροπάθειας αλλά και νεφρικής νόσου τελικού σταδίου.

Η θεραπεία εξατομικεύεται και θα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνεται υπ’ όψιν το στάδιο της νεφρικής λειτουργίας βάσει του GFR, καθώς ορισμένα αντιδιαβητικά φάρμακα απαιτούν τροποποίηση της δόσης ή αντενδείκνυνται σε προχωρημένη νεφρική νόσο καθώς μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες.

– Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης

Σε διαβητικούς ασθενείς με υπέρταση η επιθυμητή τιμή-στόχος για την αρτηριακή πίεση είναι <140/85 mm Hg. Σε ασθενείς με νεφρική νόσο και αλβουμινουρία προτείνεται η ρύθμιση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης σε τιμές μικρότερες από 130/80 mmHg.

Κλινικές μελέτες όπως οι UKPDS, HOPE, RENAAL, ADVANCE, IRMA έχουν δείξει τη μεγάλη αξία αντιϋπερτάσικών φαρμάκων που δρούν στον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACEIs : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARBs : Angiotensin Receptor Blockers).

Μάλιστα η χρήση αυτών των φαρμάκων φαίνεται να ασκεί νεφροπροστατευτική δράση με παράλληλη ελάττωση της μικρολευκωματουρίας.

– Υπολιπιδαιμική αγωγή

Η χρήση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ελαττώνει τον κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμμάτων όπως έχει φανεί στις μελέτες CARE, HPS, TNT και της SHARP σχετικά πρόσφατα.

Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστάται η χορήγηση στατινών μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με εζετιμίμπη σε διαβητικούς ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (η οποία ορίζεται ως GFR<60 ml/min/1,73 m2 ή παρουσία αλβουμινουρίας) προκειμένου η LDL χοληστερόλη να ρυθμιστεί σε επίπεδα < 70 mg/dl ή να ελαττωθεί κατά 50% σε σχέση με την αρχική της τιμή.

Τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια

Οι ασθενείς με μη αναστρέψιμη τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (GFR<15 ml/min/1,73 m2) αντιμετωπίζονται με αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ενώ λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν η προοπτική μεταμόσχευσης νεφρού.

Επίλογος

Η ΔΝΝ στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη αποτελεί θεραπευτική πρόκληση καθώς οδηγεί ένα ποσοστό αυτών σε ΤΣΝΑ. Η καλός γλυκαιμικός έλεγχος, η ολιστική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμίας) καθώς και τα απαραίτητα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα συμβάλουν στην έγκαιρη πρόληψη και αντιμετώπιση της πάθησης.

Ζωτικής σημασίας είναι η περιοδική κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη (screening για αλβουμινουρία, εκτίμηση GFR) σε συνεργασία με τον θεράποντα ιατρό.

Βιβλιογραφία

1. Επιπλοκές σακχαρώδους διαβήτη. Διαβητική νεφροπάθεια. από μετεκπαιδευτικό πρόγραμμά e-learning Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης Διαβήτης : Από τη Θεωρία στην Πράξη
2. «Διαβητική νεφροπάθεια. Κλινική εικόνα, επιδημιολογία, παθολογοανατομική σταδιοποίηση, διαγνωστική προσπέλαση» Βλαχάκος Δ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
3. «Διαβητική νεφροπάθεια και σπειραματοπάθειες μη διαβητικής αιτιολογίας» Φιλιόπουλος Β. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
4. «Αντιμετώπιση χρόνιας νεφρικής νόσου και τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας» Αποστόλου Φ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
5. «Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς ασθενείς με νεφρική νόσο» Δούμας Μ. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
6. «Αντιδιαβητικά δισκία και νεφρική νόσος» Ρίζος Ε. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
7. «Υπολιπιδαιμική αγωγή σε ασθνείς με χρόνια νεφρική νόσο» Κατσίκη Ν. από ΠΜΣ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Σακχαρώδης διαβήτης και Παχυσαρκία
8. Κατευθυντήριες Οδηγίες Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρίας (2017)

Συντάκτης Άρθρου